記入例
様式第10号（第13条関係）
提出年月日を
解 散 届 出 書
記入する。
平成○○年○○月○○日
西之表市長
殿
西之表市長の氏名を
記入する。
所
在
地 西之表市○○ ○○○○番地
名
称 特定非営利活動法人○○○
清算人の住所又は居所 西之表市西之表○○○○番地
清 算 人 の 氏 名 西之表 花子
㊞
電
話
番
号 △△△△―○○―□□□□
私印で可。
特定非営利活動促進法第 31 条第１項第 号に掲げる事由により当法人を解散したので、同条
第４項の規定により、下記のとおり届け出ます。
「第
記
１
号」の部分には、解散自由
の区分に応じ、
「1」
「2」
「4」又は
「6」を記入すること。
解散事由
法第 31 条第 1 項に掲げる 7 つの事由のうち、いずれかを記
載する。（例）社員総会の決議
２
残余財産の処分方法
残余財産がない場合は「残余財産なし」と記入。ある場合は
その処分方法を記入。
備考 解散及び清算人の登記をしたことを証する登記事項証明書を添付すること。

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