２０１６年 プーチン大統領杯 第４２回全日本サンボ選手権大会 出場申込書兼誓約書（選手用①） ふりがな 氏 エントリー 男子 名 生年月日 西暦 年 月 大会参加料 ２０１５年度登録料 円 現住所 日生 / 年齢： ・ 女子 kg 級 歳 合計金額 カード再発行料 円 円 円 〒 電話番号 メールアドレス 団体の監督または責任者氏名 団体名 kg 級 ・第 第４１回全日本サンボ選手権大会の成績（平成２７年）： 競 位 / ベスト 上記以外のサンボ大会での成績： 技 歴 等 申し込み締め切り：平成２８年１月１２日（火）必着 ／ 用紙複写可 一般社団法人日本サンボ連盟 会長 近藤正明 殿 私は本大会への出場に際し、スポーツ安全保険に加入の上、次の事項を遵守することを誓約し、上記のとおり参加費を添えて申 し込みます。 一、私は大会ルールを遵守し、正々堂々と試合することを誓います。 一、私は本大会での如何なる事故（負傷、死亡、後遺症など）が生じても、全て自己の責任とし、異議を申し立てしないことを 誓約いたします。 一、私は心身ともに健康で、これまでにてんかん、脳腫瘍、脳または心臓などに疾患をおった事が無く、健康上の問題は一切 ありません。また、過去６ヶ月以内に頭部へダメージを受け、ダウンしたことはありません。 一、本大会に関する著作権、肖像権、それらに付帯する権利は、全て主催者に帰属することを了承します。 平成 年 月 日 本人署名 印 保護者署名 印 (未成年者は保護者の署名、捺印が必要となります) 受 付 日 / 年間登録 有効 登録カード 新規 新規 再発行 送付・納入金額 円 ２０１６年 プーチン大統領杯 第４２回全日本サンボ選手権大会 出場申込書（所属用②） 平成 団体名： 年 月 日 ふりがな 所属長氏名： 所属団体所在地：〒 電話番号： 出場料 3000 円× 団体メールアドレス： 名 登録料 1000 円× 名 円 カード再発行料 500 円× 円 件 振込額計 円 円 出場選手リスト 選手名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 階級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 選手名 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ※この用紙を申込書①（選手用）と一緒にご提出ください。（複写可） 階級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級 男子 女子 kg 級
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