様式第１号 大川市空き店舗等情報登録申請書 平成 年 月 日 大川市長 様 住 所 申請者 氏名又は名称 連 絡 印 先 大川市空き店舗等情報登録制度要綱第 5 条の規定により、下記のとおり空き店舗等情報 の登録を申請し、情報提供されることを承諾します。 記 １ 空き店舗等所在地 大川市大字 ２ 空き店舗等種類 空き店舗 ・ 空き工場 ・ 空き工房 ・ 空き倉庫 ・ 空き地 ３ 空き店舗等所有者 住 所 氏 名 連絡先 ４ 空き店舗等土地所有者 空き店舗等所有者と （ 同じ ・ 異なる ） ５ 誓約（空き店舗等所有者と土地所有者が同一の場合は省略可） 私が所有する土地上の空き店舗等が、大川市空き店舗等情報台帳に登録され、情報提供 されることを承諾します。 土地所有者 住 所 署 名 連 絡 先 印 大川市空き店舗等情報（登録・変更・抹消）同意書 大川市空き店舗・工場（房）等情報登録制度要綱により空き店舗等の情報を （ 登録 ・ 変更 ・ 抹消 ）し、情報提供または抹消されることを承諾します。 空き店舗等所有者 住 所 署 名 印 連 絡 先 住 所 署 名 印 連 絡 先 住 所 署 名 印 連 絡 先 土地所有者 住 所 署 名 印 連 絡 先 住 所 署 名 印 連 絡 先 住 所 署 名 連 絡 先 印
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