(様式第1号)(PDF:70 KB)

様式第1号
大川市空き店舗等情報登録申請書
平成
年
月
日
大川市長 様
住
所
申請者 氏名又は名称
連
絡
印
先
大川市空き店舗等情報登録制度要綱第 5 条の規定により、下記のとおり空き店舗等情報
の登録を申請し、情報提供されることを承諾します。
記
1 空き店舗等所在地
大川市大字
2 空き店舗等種類
空き店舗
・
空き工場
・
空き工房
・
空き倉庫
・
空き地
3 空き店舗等所有者
住
所
氏
名
連絡先
4 空き店舗等土地所有者
空き店舗等所有者と
(
同じ ・ 異なる
)
5 誓約(空き店舗等所有者と土地所有者が同一の場合は省略可)
私が所有する土地上の空き店舗等が、大川市空き店舗等情報台帳に登録され、情報提供
されることを承諾します。
土地所有者
住
所
署
名
連 絡 先
印
大川市空き店舗等情報(登録・変更・抹消)同意書
大川市空き店舗・工場(房)等情報登録制度要綱により空き店舗等の情報を
( 登録 ・ 変更 ・ 抹消 )し、情報提供または抹消されることを承諾します。
空き店舗等所有者
住
所
署
名
印
連 絡 先
住
所
署
名
印
連 絡 先
住
所
署
名
印
連 絡 先
土地所有者
住
所
署
名
印
連 絡 先
住
所
署
名
印
連 絡 先
住
所
署
名
連 絡 先
印