在　留　証　明　願平成　年　月　日在ホノルル日本国総領事　殿申請者氏名生　年明　・　大証明書を使う人月　日昭　・　平年　月　日申請者との関係（※１）来訪者氏名（※１）申請者の都　・　道本籍地（※２）府　・　県提出理由（市区郡以下を記入してください。 ※ ２）提出先私（申請者）が現在、下記の住所に在住していること、及び別紙の事実を証明してください。現住所日　本　語アメリカ合衆国ハワイ州外　国　語上記の場所に住所（又は居所）を定めた年月日（ ※ ２）（平成　・　昭和）　年　月（ ※ １）　申請者と同じときは記入不要です。（ ※ ２）　申請理由が恩給、年金受給手続きのとき、及び提出先が同欄の記載を必要としないときは記入を省略することができます。在　留　証　明証第　BW　－　号上記申請者の在留の事実及び別紙の事実を証明します。平成　年　月日在ホノルル日本国総領事館公印（手数料：）（１／２）過去の住所 1 年　月　から　年　月　まで 2 年　月　から　年　月　まで 3 年　月　から　年　月　まで 4 年　月　から　年　月　まで 5 年　月　から　年　月　まで同居家族氏名 1 本籍地生年月日本籍地本籍地生年月日本籍地本籍地昭　・　平年　月　日府　・　県生年月日明　・　大昭　・　平年　月　日都　・　道府　・　県生年月日明　・　大昭　・　平年　月　日都　・　道府　・　県氏名 5 明　・　大都　・　道氏名 4 年　月　日府　・　県氏名 3 昭　・　平都　・　道氏名 2 明　・　大生年月日明　・　大昭　・　平年　月　日都　・　道府　・　県（２／２）見　本記入例　（形式２）－ ① ：過去の住所証明形式　２在　留　証　明　願平成　年　月　日在ホノルル日本国総領事　殿申請者氏名証明書を使う人証明健太明　・　大月　日昭　・　平 63 年　12　月　20　日申請者との関係（※１）来訪者氏名（※１）申請者の本籍地（※２）生　年東京都　・　道府　・　県年金受給手続提出理由千代田区霞が関２丁目２番地１（市区郡以下を記入してください。 ※ ２）日本年金機構提出先私（申請者）が現在、下記の住所に在住していること、及び別紙の事実を証明してください。現住所日　本　語：アメリカ合衆国ハワイ州ホノルル市ヌアヌ通り１７４２番地外　国　語： 1742 Nuuanu Ave. Honolulu, HI 96817 U.S.A. 上記の場所に住所（又は居所）を定めた年月日（ ※ ２）（平成　・　昭和）　２４　年　１０　月（ ※ １）　申請者と同じときは記入不要です。（ ※ ２）　申請理由が恩給、年金受給手続きのとき、及び提出先が同欄の記載を必要としないときは記入を省略することができます。在　留　証　明証第号上記申請者の在留の事実及び別紙の事実を証明します。平成　年　月日在ホノルル日本国総領事館公外務　太郎　印（手数料：米貨ドル）（１／２）過去の住所 1 1990 年 4 月　から　2010 年 5 月　までアメリカ合衆国ハワイ州ホノルル市　アラモアナ通り1330番505号 2 2010 年 6 月　から　2012 年 9 月　までアメリカ合衆国ハワイ州ハワイ郡　ヒロ町ヒナノ通り585番 3 年　月　から　年　月　まで 4 年　月　から　年　月　まで 5 年　月　から　年　月　まで同居家族氏名 1 本籍地生年月日本籍地府　・　県生年月日本籍地本籍地生年月日本籍地明　・　大昭　・　平都　・　道府　・　県生年月日明　・　大昭　・　平年　月　日都　・　道府　・　県氏名 5 昭　・　平府　・　県氏名 4 明　・　大都　・　道氏名 3 昭　・　平都　・　道氏名 2 明　・　大生年月日明　・　大昭　・　平年　月　日都　・　道府　・　県（２／２）