2016 オフロードライダー塾 参加申込書 ●個人情報のお取り扱いについて スポーツランドＳＵＧＯは、ご記入頂きました皆様の個人情報に関しては、スクール運営に必要な業務並びに管理等の付帯・関連する業 務を遂行する為に必要な範囲で利用させて頂きます。また、業務遂行の為に業務委託先等に提供を行う事があります。 ●暴力団排除条例に関する取扱いについて 暴力団等反社会的勢力の利益となる使用を制限するため、契約締結・施設利用申込書の受理にあたり暴力団員等反社会的勢力による 使用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。 締結・受理をした後に暴力団等反社会的の利益となる使用であることが判明した場合は、契約・受理を取り消します。 お申し込みコース名・レンタルマシン・用品 ※該当項目に○をつけてください。 開 催 日 レンタルバイク 3月13日 オフロードデビュー A ＴＴＲ１２５ 4月3日 オフロードアタック初級 B ＷＲ２５０Ｒ 5月1日 オフロードアタック中級 持ち込み車両名 SSCM会員NO 7月10日 8月14日 9月11日 ヘルメット 10月10日 ブーツ 11月3日 グローブ 12月4日 肘パット Ｍ Ｌ ＬＬ ㎝ (24.5～ 28 ㎝） ジャージ ＭＸパンツ ブレストガード Ｍ Ｌ ＬＬ in. (30～36in) Ｍ Ｌ ＬＬ 膝パット 生年月日 西 暦 ふりがな 年 月 日 生（ ）才 乗っている年数 年 お名前 ご 本 人 様 血液型 ご住所 緊急時の ご連絡先 〒 お名前 乗っていたバイク ( 型 ( 男 ・ 女 ) 〒 上記と異なる場合 の受理書発送先 ライダー暦 乗らなくなってからの年数 年 続柄 自宅 － － 携帯 － － 自宅 － － 携帯 自宅 － － － － 携帯 － － Ｅメールアドレス ＠ 申し込み方法はFAXのみ。料金は当日受付にて お支払いください。（SSCM会員は１０００円の割引） FAX番号 ０２２４－８３－３７９０ 受 付 日 参加料金 事務局記入欄 受付担当者名 ご精算 ) 誓約書 開催主催者 スポーツランドＳＵＧＯ 殿 私は、下記の事項を遵守の上、大人たちのライダー塾に参加することを誓約します。 一、 私の、故意又は過失に起因する自他の人身事故の賠償責任は、全て私が負います。 主催者側に過失無き限り決して主催者側（係員、施設関係者等を含む）の責任を追 及したり、損害賠償を要求したりする行為は、一切致しません。 二、 私の、故意又は過失に起因する車両の破損についての賠償責任は、全て私が負います。 三、 私は、心身ともに健全であり、塾の受講に何ら支障ありません。 四、 講師（施設関係者を含む）の指示に従い安全運転に努めます。 平成 年 月 日 氏名 印
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