静岡県藤枝市ふるさと納税寄附申出書 （1枚目） 藤枝市長 様 申込日：平成 28 年 8 月 1 日 自治体CD：222143 以下のとおり、寄附をしたいので申し込みます。 （本申込書は、郵送またはファックスでお送りください。なお、ホームページから申し込みすることもできますので、ご活用ください。） ※個人情報の取り扱いについて寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり ▼ 寄附者情報 それ以外の目的で使用するものではありません。 ﾌﾘｶﾞﾅ フジエダ タロウ 氏名 藤枝 太郎 〒 123 4567 ー 電話 番号 静岡 住所 054-643-3111 都道 区市 藤枝 府県 郡 岡出山一丁目１１番１号 E-mail ワンストップ 特例申請書 レ □ 希望する □ 希望しない ※給与所得者等がふるさと納税を行う場合、確定 申告をせずに寄附金控除を受ける申請です。 ただし、年間５団体以内の寄附の場合に限りま す。 生年 レ男 □女 □ 月日 明・大 昭・平 33 年 5 月 6 日 ▼ 寄附・使途情報 40,000 金額 支払 方法 ※10,000円以上ご寄附をされた方に寄附金額に応じてお礼の品を進呈します。 円 ※寄附は、年度内に何回でもご利用いただけます。 ※お礼の品もご寄附の度に何度でもお選びいただけます。 ※ 払込取扱票は、申込日から起算して１週間程度でお届けします。 ＜お取扱いできる金融機関＞ レ 払込取扱票 ゆうちょ銀行または郵便局、静岡銀行、スルガ銀行、清水銀行、静岡中央銀行 □ 三菱東京ＵＦＪ銀行、みずほ銀行、三井住友銀行、静岡信用金庫、静清信用金庫 島田信用金庫、焼津信用金庫、静岡県労働金庫、大井川農業協同組合 □ 自治体窓口 ※ 静岡県藤枝市岡出山1-11-1 藤枝市役所 企画経営課窓口にてお支払いください。 ※ クレジットカードでご入金の場合は、ホームページ ｢ふるさとチョイス｣ からお申込後、 Ｙahoo！公金支払の決済画面からご決済をお願いいたします。 □ 藤枝の“宝” 魅力あふれる「蓮華寺池公園」の整備 □ 藤枝総合運動公園、スポーツパル高根の郷等の「スポーツ・健康の拠点」づくり □ 「サッカーと、時間（とき）を刻む」サッカーのまちづくり推進 レ いつも、どこでも、どんなときも花でつながる、「ふじえだ花回廊」づくり □ □ 切れ目ない発達障害児支援 使途 （一つお 藤枝の「お茶」を次世代につなぐ、「子どもお茶博士」の育成 選びくだ □ さい） □ 健康・予防日本一を目指した、「がん検診」の推進 □ 生涯学習、次世代育成、ビジネス支援へ市立図書館の蔵書の充実 □ みんなでいつまでも美しい地球を守る次世代環境リーダーの育成 □ 大震災に備えた地震対策 □ 自治体におまかせ ＜お問合せ先＞ ■ふるさと納税全般に関するお問合せ先 藤枝市 企画経営課 ふるさと応援担当 TEL：054-646-2320 FAX：054-643-3604 メールアドレス：[email protected] ■お礼の品発送に関するお問合せ先 ふるさと納税商品お問合せセンター TEL：0120-977-050（受付時間：9:30～18:00） 休日：土日祝日・12/29～1/3 手数料無料 お礼の品情報 （2枚目） 電話番 号 藤枝 太郎 寄附者氏名 054-643-3111 ▼ お礼の品情報 ※10,000円以上のご寄附をいただきました方は、以下のうちからいずれかお選びください。 ※ 寄附金額の範囲内であれば、お好きな組み合わせで最大10品までお選びいただけます。 （例） 【寄附金額３万円の場合】 お礼の品 お礼品 ⇒「１万円コース×３」や「３万円コース×１」 選択方法 【寄附金額７万円の場合】 お礼品 ⇒「１万円コース×７」や「１万円コース×１＋３万円コース×２」や「１万円コース×２＋５万円コース×１」など 【寄附金額12万円の場合】 お礼品 ⇒「１万円コース×９＋３万円コース×１」や「１万円コース×１＋３万円コース×２＋５万円コース×１」など 辞退 □ お礼の品を辞退する ※ お受取をご希望されない方のみ□にレ印をご記入ください。 お礼の品番号 お礼の品 お礼の品コース金額 10,000 円コース 30,000 円コース 1 No 5809 － 0001 イチゴ250g×８パック 2 No 5809 － 0051 3 No － 円コース 4 No － 円コース 5 No － 円コース 6 No － 円コース 7 No － 円コース 8 No － 円コース 9 No － 円コース 10 No － 円コース ななや 大満足プレミアムジェラートセット（16個 入）＆絶品の生菓子やお茶のセット ◆金額合計が寄附金額を超えていないか確認ください。 ⇒ ▼ お届け先情報 お礼の品コース金額合計 40,000 円 ※ 寄附者情報と異なる場合のみご記入ください。 フジエダ ハナコ ﾌﾘｶﾞﾅ 電話 番号 藤枝 花子 氏名 〒 987 ー 6543 静岡 住所 都道 054-123-4567 藤枝 府県 区市 郡 岡出山一丁目２番３号 ▼ 長期不在の予定 ※２ヶ月以内に３日以上不在にする期間がございましたら、次の枠内に不在となる期間をご記入ください。 （長期不在により配送できなかった場合、お礼品の再配送はいたしません。） お届け希望曜日（希望者のみ） お届け希望時間帯（希望者のみ） ご不在期間 ご注意 レ 希望なし □ 平日 □ 土日祝日 □ レ 希望なし □ 午前中 □ 午後 □ 夜間 □ 例：8/10-8/15不在 ○/××-○/△△ ， ○/◎◎ ※ お礼の品は、ご入金確認後、約2週間～1か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することはできません。 ※ 季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます。 万が一、品切等によりお手配できない場合はご連絡いたします。 ※ 制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合はホームページ等でお知らせしますので、事前にご確認ください。 G
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