記載例 労働保険被保険者高齢者雇用継続給付申請届 (枝番)№ 平成 27 年 3 月 25 日 診 療 所 住 所 連 ９８０－０８０３ 〒 宮城仙台歯科医院 ふ り が な 従 業 員 氏 名 仙台市青葉区国分町1-5-1 ２０ 日 先 会 022 222 5960 022 225 4843 住 員 名 宮歯 太郎 印 ○ 所 〒９８０－０８９３ 仙台市青葉区青空２丁目１番１号 平成 27 3 年 月 日 19 電話 賃金締日 話 ＦＡＸ 60 歳到達日の前日 ミヤシ ハナコ 宮歯 花子 電 絡 賃金支払日 090 -9999 - 9999 ２５ 日 ←必ずご記入下さい ※申請手続日(事務局記載) 月 日 ＜申請に必要な書類（コピーで結構です）＞ 賃金台帳 60 歳到達確認書類 タイムカード他 60 歳到達日前の１３ヶ月分 運転免許証、住民票記載事項証明書他 65 歳到達日 平成 ２７ 年 ３ ２０ 月 日予定 60 歳到達日前の１３ヶ月分、雇用契約書、労働者名簿 ＜添付書類（ご記載・ご捺印後、事務局宛に返送してください）＞ ・高年齢雇用継続給付受給資格確認票・ （初回）高年齢雇用継続給付支給申請書 ・雇用保険被保険者六十歳到達時等賃金証明書 労働保険事務組合 宮城県歯科医師会 労働保険被保険者高齢者雇用継続給付申請届 (枝番)№ 診 療 所 住 〒 ふ り が な 所 － 絡 先 話 - - ＦＡＸ - - 電 住 60 歳到達日の前日 従 業 員 氏 名 〒 平成 年 月 日 賃金支払日 年 月 会 員 名 日 印 ○ 所 － 日 電話 賃金締日 連 平成 - - 日 ←必ずご記入下さい ※申請手続日(事務局記載) 月 日 ＜申請に必要な書類（コピーで結構です）＞ 賃金台帳 60 歳到達確認書類 タイムカード他 60 歳到達日前の１３ヶ月分 運転免許証、住民票記載事項証明書他 65 歳到達日 平成 年 月 日予定 60 歳到達日前の１３ヶ月分、雇用契約書、労働者名簿 ＜添付書類（ご記入・ご押印後、事務局宛に返送してください）＞ ・高年齢雇用継続給付受給資格確認票・（初回）高年齢雇用継続給付支給申請書 ・雇用保険被保険者六十歳到達時等賃金証明書 労働保険事務組合 宮城県歯科医師会
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