申請書調書・裏(大学用) [PDFファイル/80KB]

行
動
・
性
格
の
記
録
基本的な生活習慣
向 上 心
公 共 心
自 主 性
公 正 さ
積 極 性
〔記入上の注意〕
責 任 感
評
根 気 強 さ
自 省 心
学校長所見
定
指 導 性
情緒の安定
評定・判定とも、A・B・Cの3段階で記入すること。
区分
授 業 日 数
出 学年
欠
1
の
2
状
況
3
協 調 性
同 情 心
学校長総合判定
A-特に優れ、奨学生として最適格
B-人物の基準に合致し、奨学生として適格
C-奨学生に適さない
出席停止、忌
引等の日数
欠席日数のうち、事故・病気のため
出席しなければ
欠 席 日 数 出 席 日 数
ならない日数
入院による日数 入院の事由記入欄
計
平成 年 月 日
(あて先)
上尾市教育委員会
高等学校長
印