行
動
・
性
格
の
記
録
基本的な生活習慣
向　上　心
公　共　心
自　主　性
公　正　さ
積　極　性
〔記入上の注意〕
責　任　感
評
根 気 強 さ
自　省　心
学校長所見
定
指　導　性
情緒の安定
評定・判定とも、A・B・Cの３段階で記入すること。
区分
授　業　日　数
出 学年
欠
１
の
２
状
況
３
協　調　性
同　情　心
学校長総合判定
A－特に優れ、奨学生として最適格
B－人物の基準に合致し、奨学生として適格
C－奨学生に適さない
出席停止、忌
引等の日数
欠席日数のうち、事故・病気のため
出席しなければ
欠　席　日　数 出　席　日　数
ならない日数
入院による日数　入院の事由記入欄
計
平成　年　月　日
（あて先）
上尾市教育委員会
高等学校長
印