様式第７号（第１０条関係）
年
（あて先）
大 月 市 長
月
日
様
住
所
氏
名
印
大月市空き家バンク成約物件リフォーム助成金交付請求書
年
月
日付け大月市指令第
号で交付の決定を受けた、大月市空
き家バンク成約物件リフォーム助成金について、交付されたく、大月市空き家バンク
成約物件リフォーム助成金交付要綱第１０条の規定に基づき、下記のとおり請求しま
す。
記
１ 交付決定額・確定額
金
円
２ 振込先
銀行 信用金庫
金融機関名
信用組合 農協
ふりがな
口座名義
預金種類
普通 ・ 当座
口座番号
（添付書類）
※ 大月市空き家バンク成約物件リフォーム助成金交付確定通知書の写し
支店

別記様式第7号（第16条関係） 住宅取得等補助金交付請求書 年 月 日

様式第4号

様式第6号（第16条関係） 豊川市観光ガイドマップ広告掲載料還付請求

様式第1号（第6条） 平成 年 月 日 茨城県霞ケ浦環境科学センター長 殿

様式第9号（第10条関係） 年 月 日 多度津町長 様 住所 氏名 印 電話

年 月 日 （あて先） 大 月 市 長 様 住 所 氏 名 印 電話番号 -

200万 円

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指定様式ダウンロード - 高槻赤十字病院 看護部