No. 西野整形外科問診票

No.
平成
西野整形外科
フリガナ
お名前
性別
男
女
年
紹介状
ご持参画像
問診票
生年月日
年齢
大・昭・平
年
月
日
あり・なし
あり・なし
職業
歳
日
〒
ご住所
月
Tel
緊急連絡先
※診察を希望する部位に〇で印をつけて下さい。
1.どのような症状ですか？
□ 痛い □ しびれる □ 動きにくい □ 腫れている
□ 傷がある □ やけど □ その他（
）
2.いつ頃から症状が出てきていますか？(具体的に)
月
日
日前
週間前
ヵ月前
年前
3.症状が出たきっかけは何ですか？
□ 転倒 □ 落ちた □ ぶつけた □ ひねった
□ 運動中 □ 切った □ はさんだ □ 交通事故
□ 仕事中 □ 原因不明 □ その他（
右
左
右
）
4.今回の症状で他の医療機関を受診・治療していますか？
□ いいえ □ はい（医療機関名
）
右
左
5.現在治療中の病気はありますか？
□ いいえ
□ はい → □ 糖尿病 □ 脂質異常症 (高脂血症)
□ 痛風 □ 高血圧
□ 心臓病（狭心症・不整脈）□ 肝機能障害
□ 腎機能障害 □ 胃炎・胃潰瘍 □ B・C 型肝炎 □ 癌（治療後も含めて）
□ 体内に金属がある方（ペースメーカー・人工関節など） □ その他（
6.今までに病気やケガで手術を受けことはありますか？
□ いいえ
□ はい → いつ（
）手術（
9.女性の方のみお書き下さい。
現在妊娠していますか？ □ いいえ □ はい（
）
）
7.アレルギーはありますか？
□ いいえ
□ はい → □ ピリン系 □ アルコール禁 □ 湿布かぶれ □ 麻酔 □ 花粉症
□ 食べ物(
) □ その他(
8.現在お薬を飲んでいますか？
□ いいえ
□ はい → 内服中のお薬（
右
)
※お薬手帳をお持ちの方はお出し下さい。
）
ヵ月）
現在授乳中ですか？ □ いいえ □ はい

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