様式第１号　（第２条関係）表面
受付印
入湯税納入申告書
年
月
日
五所川原市長　殿
特別徴収義務者
住　所（所在地）
氏　名（名　称）
印
法　人　番　号
（個人事業主の場合は、個人番号）
五所川原市税条例第１４５条の第３項の規定により、下記のとおり入湯税の納入について
申告します。
記
納　付　区　分
平成　年 月分
課　税　標　準
税　額
人
円
裏面
平成
日
年
入 湯 客 数
(人)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
計
月分
入湯税納入明細書
課 税 標 準
(人)
税　額
(円)
備　考

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