災害活動実施申告書

様式第３－９号
災害活動実施申告書
申告者
住
所
北上市○○○○地割○○番地
商号又は名称
株式会社○○○○
代表者氏名
代表取締役 ○○○○
下記の活動を行いましたので、申告します。
災害等の種類
豪雨・暴風・台風・大雪・地震
（いずれかを○で囲んでください。）
その他（
）
実
施
期
間
平成○○年○○月○○日
実
施
場
所
北上市○○○○
（○○○○幹線排水路）
１パトロール
２応急対応
実施内容
午○ ○○時○○分
３その他
（いずれかの番号を○で囲み、実施内
容を括弧内に具体的に記入してくださ
増水によりかなり水位が上昇しており、今後氾濫
い。
）
の危険あり等
上記申告内容に相違ないことを証明します。
平成○○年○○月○○日
所
証明者
属
岩手中部土地改良区
職
理事長
名
氏
菊池
名
勲

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