様式第３－１０号 災害活動実施申告書 申告者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 下記の活動を行いましたので、申告します。 災害等の種類 豪 雨 ・ 暴 風 ・ 台 風 ・ 大 雪 ・ 地 震 （いずれかを○で囲んでください。） その他（ 実 施 期 間 平成 実 施 場 所 北上市 実施内容 １ ） 年 パトロール 月 日 ２ 応急対応 ３ その他 （いずれかの番号を○で囲み、実施内 容を括弧内に具体的に記入してくださ い。） 上記申告内容に相違ないことを証明します。 平成 年 所 証明者 月 属 岩手中部土地改良区 日 職 理事長 名 氏 菊 池 名 勲
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