優良防火対象物認定証購入申込書 協会記入欄 送信日 公益財団法人東京防災救急協会 表示対象物 （※） 所 年 月 日 協会コード 宛 在 地 防火対象物名称 管理権原者 役職・氏名 納 所 品 先 請求書の名宛人とご送付先 〒 在 地 様 名 宛 人 ご送付先 社名・支店名 所在地 担当者 氏名 役職 〒 様 氏名 連 TEL 絡 先 TEL 連絡先 FAX FAX （※）印の欄は、消防署長から交付された認定通知書に記載されている対象物名を記載してください。 （認定者等） 東京消防庁 認定を行った者 認定年月日 ・ 認定番号 平成 年 消防署長 月 日・第 号 （購入数量等） サイズ タイプ A３判 B4 判 A4 判 仕 様 価格（税込み） 枚 数 額 5,930 円 枚 円 木製額縁付 8,490 円 枚 円 A3-AL アルミ製額縁付 9,070 円 枚 円 B4-P プレートのみ 5,550 円 枚 円 B4-W 木製額縁付 7,910 円 枚 円 B4-AL アルミ製額縁付 8,170 円 枚 円 A4-P プレートのみ 壁掛式 4,930 円 枚 円 A4-W 木製額縁付 スタンド式 7,090 円 枚 円 A4-AL アルミ製額縁付 兼用 7,160 円 枚 円 A3-P プレートのみ A3-W 壁掛式 壁掛式 計 （注） 金 円 送 料 円 合 計 円 １ 購入申込を行う際は，必ず優良防火対象物認定通知書も一緒に FAX で送信して下さい。 ２ 太線内を記入し，購入するタイプの種類を○で囲んでください。 ３ 金額には消費税が含まれています。 ４ 別途送料が必要です。
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