様式１ 安全センター記入欄 防火基準点検済証 防火自主点検済証 購入申込書 受 付 日 (平成26年3月15日以降分) 受付番号 年 月 日 （申込先＝協会名） 倉庫会社記入欄 一般社団法人 青森県消防設備保守協会 御中 年 月 日 個口 発 送 日 （ＦＡＸ） ０１７－７３２－５１０１ 梱 包 数 (協会記入欄） 安全センター へ の 送 信 日 年 月 日 (申込者住所等） 在 表 示 所 対象物 名 住 協 会 コード 送 料 （いずれかに○） 02 元払 ・ 着払 地 称 所〒 納品先 社 名 ・ 支 店 名 担当者役職・氏名 Ｔ Ｅ 住 Ｌ FAX： 所〒 請求書 社 名 ・ 支 店 名 宛て先 担当者役職・氏名 ☆ Ｔ Ｅ Ｌ FAX： ☆：納品先と異なる場合に記入してください。 （購入種類・数量） 表示の種類 （サイズ 防火基準＝Ａ４：縦297mm横210mm 防火自主＝縦210mm横210mm) 厚4mm・重380g・文字ﾌﾟﾚｰﾄ差込式 Ａ ★ 【 壁掛式 ・ 壁貼付式 ・ ｽﾀﾝﾄﾞ式 】 厚3mm・重610g・文字刻印式 防 火 基 準 Ｂ１ 壁掛式（額縁込） 点 検 済 証 Ｂ２ Ｂ１の本体のみ（額縁なし） 厚3mm・重230g・文字刻印式 防 点 火 検 自 済 主 証 文字プレート 送料 壁貼付式 Ｆ★ 厚1mm・重110g・文字シール式 厚5mm・重380g・文字ﾌﾟﾚｰﾄ差込式 【 壁掛式 ・ 壁貼付式 ・ ｽﾀﾝﾄﾞ式 】 (資格者点検証あり) Ｇ★ 【 壁掛式 ・ 壁貼付式 ・ ｽﾀﾝﾄﾞ式 】 同上(資格者点検証なし) Ｎ Ｈ ★ 【 Ａ用 ・ Ｆ用 ・ Ｇ用 】 Ａ用：縦55mm横200mm Ｆ用・Ｇ用：縦40mm横175mm 単価 個数 金 額 3,240 個 円 5,400 個 円 3,670 個 円 1,540 個 円 3,150 個 円 3,150 個 円 820 個 円 （判っている場合に記入。文字プレート（Ｈ）のみ購入の場合は無料） 計 円 円 (注） １ 太線内を記入してください。 ２ 購入する表示の種類をＡ～Ｎから選択し○で囲んでください。 ３ ★印のあるものは【 】内から選択して○で囲んでください。 ⇒Ｆは有資格者が点検を行った場合に使用するもので、その旨のマークがあるもの（Ｇにはない）です。 ４ 表示に書き込む文字を、別紙１に記入してください。 ５ 金額には消費税が含まれています。 ６ 送料は別途必要です（文字プレート（Ｈ）のみ購入の場合は不要）。 ７ 代金の支払方法については、協会へお問い合わせください。 ８ この申込書には、「別紙１」及び別紙１に記載の「添付書類」を併せて添付してください。 ９ 「防火自主点検済証」は平成25年11月1日以降廃止となりました。 確 認 書 上記の表示対象物に係る防火対象物点検の結果、全ての項目が点検基準に適合しています。 （管理権原者が複数の場合、以下の事項も確認） 他の管理権原者については、防火対象物点検を行ったものにあっては全ての項目が点検基準に適合していること、 又は特例認定を受けていることを確認済みです。 平成 年 月 日 （購入申込者） 社 名 部署名 部署名 部 署 名 役職・氏名 役職・氏名 役職・氏名 （サイン） （サイン） （サイン）
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