受付No. (※記入しないで下さい） 第9回市民企画 （様式１） 提出日／ 年 月 日 （申請者･申請団体・企画責任者について） ※年齢は、平成28年4月1日現在で記入。 （ふりがな） 申請団体名 （申請者名） 年齢（ 才） （※申請者が未成年者の場合のみ記入） 成人代表者名 印 年齢（ 才） （ふりがな） 代表者名 （※団体の場合のみ記入） 年齢（ 才） （ふりがな） 企画責任者名 年齢（ 才） 〒 住所 企画責任者連絡先 電話番号（自宅 ） （FAX） （携帯電話） メールアドレス（携帯電話のアドレス不可） ※企画責任者が福岡県外の場合は、下記「現地責任者」もご記入ください。 （ふりがな） 現地担当者名 （福岡県内居住の方に限る） 年齢（ 才） 〒 住所 現地担当者連絡先 電話番号（自宅 ） （FAX） （福岡県内居住の方に限る） （携帯電話） メールアドレス（携帯電話のアドレス不可） 活動目的 主な活動拠点 活動人数 （※団体の場合のみ記入） 申請団体（申請者） 活動概要 活動履歴 ※実施年月日、会場、活動内容、入場者数等を明記の上、別紙にて添付してください。 ホームページアドレス（あれば） （その他、自由記述欄） http:// 受付No. (※記入しないで下さい） 第9回市民企画 （様式２） 提出日／ 年 月 日 （企画内容について） （ふりがな） 企画タイトル ジャンル 会場 □コンサート □演劇 □映画上映会 □講演会 □ワークショップ □展覧会 □その他（ ） □小ホール（ベンチシート118席） □多目的ホール（可動席最大300席/展示用可動式パネル有） 企画の目的（対象） 企画内容 出演者名・人数 出演者・スタッフ等について （※別紙資料添付可。出演者・ス タッフについて、その活動がわかる ものを、なるべく添付して下さい。） 実施希望日程 （いずれかにチェック□を） スタッフ名 ・ 予定人数 □ （A） 小ホール 平成28年10月24日（月）～30日（日） □ （B） 小ホール 平成29年1月16日（月）～22日（日）※18日(水)休館日 □ （C） 多目的ホール 平成29年1月23日（月）～29日（日） 候補日程以外に 必要な日程とその会場 公演日程 （公演回数 ） （公演回数） 公演回数 ・ 公演予定時間 等 公演・講演会等 の場合 開演・開場時間 公演予定時間 展覧会 の場合 会期 開場時間 仕込み／準備日程 （開館時間：9：00～22：00） 入場料等の設定 入場者・参加者見込み数 （※複数回公演・実施する場合は、 合計の予定数を記入） 企画のＰＲ 名 時間 分 チケット販売計画・参加者募集計画 （※具体的な各窓口・関係各所での見込数を記入） ～ 第9回市民企画 受付No. (※記入しないで下さい） （様式３） （予算書） ※別紙の「予算書作成時の注意」を参照の上、作成して下さい。 ※収入は100円未満切捨て、支出は100円未満切り上げで記入して下さい。 提出日／ 年 月 日 ＜ 収 入 ＞ 科目 内訳 ＜ 支 出 ＞ 予算額（円） 内訳 科目 予算額（円） 交 旅 通 費 費 運 通 搬 信 費 入 場 料 収 入 消 耗 品 費 製 印 本 刷 費 ★有料の場合、入場見込み（70％以上）で積算してください。 賃 借 料 参 加 料 収 入 人 件 費 委 託 費 （広告料収入） 諸 謝 金 （プログラム等、物品販売収入） そ の 他 収 入 使 用 料 （寄付金・協賛金） 手 数 料 （その他収入） 広 告 料 小 計 （ ① ） 自 己 負 担 金 （ ② ） 0 0 食 糧 費 小 計 （ ③ ） 0 総 額（③＋④） 0 ( 助 経 成 費 対 象 ④ 外 ） 総 額（①＋②） 0 支出小計（ ③ ）－収入小計（ ① ）＝ 0 ※③－①が上限額を超える場合は、上限額（500,000円）を申請額として記入してください。 ※収入総額（①＋②）と支出総額（③＋④）は同額になるように記入してください。 申請額 円
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