（様式1）（申請者・申請団体・企画責任者について）住所（FAX）活動

受付No. (※記入しないで下さい）
第8回市民企画
（様式１）
提出日／　年　月　日
（申請者･申請団体・企画責任者について）
※年齢は、平成27年4月1日現在で記入。
（ふりがな）
申請団体名
（申請者名）
年齢（　才）　（※申請者が未成年者の場合のみ記入）
成人代表者名
印
年齢（　才）　（ふりがな）
代表者名
（※団体の場合のみ記入）
年齢（　才）　（ふりがな）
企画責任者名
年齢（　才）　〒
住所
企画責任者連絡先
電話番号（自宅）
（FAX）
（携帯電話）
メールアドレス（携帯電話のアドレス不可）
活動目的
主な活動拠点
活動人数
（※団体の場合のみ記入）
実施時期
会場
年　月
年　月
年　月
申請団体（申請者）
活動概要
活動履歴
(※別紙添付可)
年　月
年　月
年　月
年　月
年　月
ホームページアドレス（あれば）
（その他、自由記述欄）
http://
活動内容
入場者数等

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