様式第六（第二十三条第一項関係）
記入例
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
下関市長殿
届出者
山口県下関市○○町○○○○
株式会社○○
代表取締役 ○○ ○○
印
土壌汚染対策法第４条第 1 項の規定により、一定の規模以上の土地の形質の変更について、次
のとおり届け出ます。
土地の形質の変更の対象
となる土地の所在地
地番が多数ある場合は、
代表点な地番のみ記載し、
詳細は別紙に列記してください。
山口県下関市○○町○○番
土地の形質の変更の場所
別紙のとおり
土地の形質の変更の着手
予定日
○○年○○月○○日
土地の形質の変更の規模
○○平方メートル
備考
敷地が分かる平面図に掘削部分と
盛土部分を色分けして表示し、
それぞれの面積を記載してください。
必ず届出日から30日後以降となります。
１ この用紙の大きさは、日本工業規格 A４とすること。
２ 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人
（法人にあっては、その代表者）が署名することができる。

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