様式第六（第二十三条第一項関係）
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
年
秋
田
市
長
月
日
殿
届出者
印
氏名又は名称及び住所並びに法人に
あってはその代表者の氏名
土壌汚染対策法第４条第１項の規定により、一定の規模以上の土地の形質の変更について、次
のとおり届け出ます。
土地の形質の変更の対象
となる土地の所在地
土地の形質の変更の場所
土地の形質の変更の着手
予定日
土地の形質の変更の規模
備考
１ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人
（法人にあっては、その代表者）が署名することができる。

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