作成例 様式第三（第十六条第一項関係） 土壌汚染対策法第３条第１項ただし書の確認申請書 平成○年○月○日 静岡県知事 届出者が法人の場合、代 表者の氏名を記入して ください。 殿 届出者 静岡県○○市○○町○○ ○○株式会社 代表取締役 ○○○○ 印 土壌汚染対策法第３条第１項ただし書の規定による確認を受けたいので、次のとおり申請しま す。 工場又は事業場の名称 工場又は事業場の敷地で あった土地の所在地 ○○株式会社 ○○工場 （住居表示）○○市○○町○○ 使用が廃止された有害物質使用特定施設 施設の種類 65 酸又はアルカリによる表面処理施設 施設の設置場所 別紙のとおり 廃止年月日 平成○年○月○日 廃止した施設の設置場所等が分 かる図面を添付してください。 製造、使用又は処理 されていた特定有害 六価クロム化合物 物質の種類 確認を受けようとする土 地の場所 引き続き工場として利用 る利用の方法 備考 廃止された施設で使用等のあっ た特定有害物質の種類を記入し てください。 （地番表示）○○市○○町○番○、○番△ 確認を受けようとする土 地について予定されてい 廃止した施設の水質汚濁防止法 施行令別表第１の項番号及び種 類を記入してください。 確認を受けようとする敷地全体 の土地の所在地（地番）を記入し てください。原則全地番の記載が 必要ですが、多数ある場合は、 「代 表的な地番 他○筆」と記載の上、 別紙に列記してください。 あわせて、工場敷地の地番等が分 かる図面及び土地の所有者がわ かる資料（登記事項証明書等）を 添付してください。 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ 氏名（法人にあっては、その代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法 人にあっては、その代表者）が署名することができる。 ※この様式は、静岡県ホームページからダウンロードすることが可能です。 （『電子行政サービス』⇒『申請書ダウンロード』⇒『くらし・環境部』⇒『生活環境課』の順でページを開いていただき、ダウンロードしてください。） 静岡県中部健康福祉センター環境課 作成
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