請書（物品用）佐世保市水道事業及び下水道事業管理者件様名納入場所百十万千百十円契約金額うち取引に係る消費税及び地方消費税の額（納入期限平成契約保証金主管年月円）日佐世保市財務規則第１４４条第号により免除課１納入検査の時期物品が納入され納品書を受理したときは、その日から10日以内に検査を行なう。検査の結果、佐世保市水道局から引き換えまたは手直しを要求されたときは、供給者は、指定期間内にこれを行い、完成したときはさらに検査を受けること。２契約金額の支払い適法な支払請求書を受理した日から30日以内に請負代金を支払う。３瑕保物品に隠れたかしがあったときは、引渡しの日から6カ月間は佐世保市水道局の選択により物品の引換、修理又は弁償をしなければならない。４履行遅延契約の解除違約金・損害賠償佐世保市水道局契約規程・佐世保市財務規則に準じる。供給者が次の(1)から(7)に該当したときは、契約を解除されても異議ありません。また、この場合において、供給者に損害があっても、供給者は佐世保市水道局に対しその損害を請求しません。 (1)役員等（供給者が個人である場合にはその者を、供給者が法人である場合にはその役員又はその支店若しくはこの契約を締結する事務所の代表者をいう。以下この請書において同じ。）が佐世保市暴力団排除条例（平成２４年条例第１号。以下「条例」という。）第２条第２号に規定する暴力団員（以下この号において「暴力団員」という。）であると認められるとき。 (2)暴力団（条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下この請書において同じ。）又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められるとき。 (3)役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしたと認められるとき。 (4)役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められるとき。 (5)役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるとき。 (6)下請契約又はその他の契約にあたり、その相手方が上記(1)から(5)までのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結したと認められるとき。 (7)供給者が、上記(1)から(5)までのいずれかに該当する者を下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約の相手方としていた場合（上記(6)に該当する場合を除く。）に、佐世保市水道局が供給者に対して当該契約の解除を求め、供給者がこれに従わなかったとき。５その他必要な事項佐世保市水道局と協議の上履行すること。疵担上記金額で契約することについて、上記事項を承諾の上相違なく履行いたします。平成住所氏名年月日供給者印平成２４年６月作成物品用請書