狭山市災害時要援護者名簿（同意者名簿） 登載同意確認書 【 新規 ・ 変更 】 ■太線枠内は必ず記入してください ■印鑑は不要です 住 所 フ リ ガ ナ 氏 名 性別 生年月日 男 ・ 女 ●この同意により、地域支援者から災害発生時に避難行動の支援を受ける可能性が高まります。 ●この同意により、災害時の避難行動の支援が必ずなされることを保証するものではありません。 ●地域支援者は、法的な責任や義務を負うものではありません。 上記の内容を理解し、災害発生時の避難支援を受けるために、私が届け出た個人情報（住所、 氏名、生年月日、連絡先、事由等）を災害時要援護者名簿（同意者名簿）に登載し、下記の地域 支援者に提供することに □ 同意します □ 同意しません または □ 福祉施設等に入所しています （福祉施設等に入所しているなど、既に支援を受けられる環境がある方はこちらに チェックしてください。同意者名簿には登載されません。） 平成 年 月 日 氏名 ※同意等の有無について、いずれにも□（チェック）がされていない場合は、同意したものと みなして名簿に登載します。 ■「同意します」 にチェックをつけられた方は、下記内容も記入してください。 □ ７５歳以上の高齢者のみの世帯 □ 要介護状態区分・要介護１以上 支援を必要 とする事由 ⑩ □ 身体障害者手帳の交付を受けている □ 療育手帳（みどりの手帳）の交付を受けている □ 精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている □ その他 支援が必要な事由［ ＦＡＸ番号 電話番号 同意すると、あなたがお住まいの区域の以下の地域支援者に、あなたの情報が共有されます 自治会（市と名簿の管理に関して協定を締結している自治会に限る）、担当民生委員・児童委員、 狭山市消防団分団、狭山警察署、狭山消防署、地域包括支援センター、狭山市社会福祉協議会 ※同意の意思について、変更の申出がない限り自動継続とします。 ※さらに詳細な要援護者情報を作成するため、地域支援者が訪問調査を行う場合があります ので、その際はご協力ください。 ■本人が直筆できない場合または未成年の場合は、代理の方の署名を以下にお願いします。 なお、代理人の氏名及び続柄等については名簿に登載されません。 氏 名 申請者との関係 住 所 □ 本人と同じ 電話番号 □ 自宅 □ 携帯 □ 事業所 ］
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