年
興銀リース株式会社
月
日
御中
住所
社名
印
盗難届報告書
今般、貴社との契約物件が盗難された為、下記の通り警察署へ届け出たことを報告いたします。
尚、引受保険会社が、被害届及び関係書類記載の事実関係について警察署に開示を求めることを
同意します。
記
１． 契約番号
２． 罹災物件
３． 届出警察署
署 （TEL：
４． 盗難届受理番号
号
５． 届出日
６． 届出人
年
氏名
月
）
日
（TEL：
）
以上
【個人情報の取り扱いについて】
当社(興銀リース)が入手した個人情報や事実は、引受保険会社に提供し、事故状況の確認の為のみに利用いたします。
14.01

（ 土 地 ） 所有者（又は納税義務者）住所 氏名 ※印鑑は印鑑

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