様式第１号（第４条関係）
年
月
日
通話録音装置利用モニター申請書
五泉市長
様
申
住
所
氏
名
㊞
請
電話番号
者
－
－
利用者との続柄
下記のとおり、通話録音装置利用モニターの申請をします。
利用者氏名
生年月日
利用者住所
五泉市
該当区分
１．一人暮らし
年
月
日(
)才
電話番号
２．高齢者世帯
氏
名
続柄
氏
名
年齢
３．その他
年齢
備
考
利用者と同
居する家族
扶養義務者
住
所
続柄
電話番号
等の連絡先
＊一人暮らしの場合
そ
の
他
提出前にご確認ください。
１．申請後に市で審査のうえ、装置貸与の可否についての利用モニター承認通知書を送
付します。従って、この申請が機器貸与を確約したものではありません。
２．黒電話には設置できません。