様式第１号（第４条関係） 年 月 日 通話録音装置利用モニター申請書 五泉市長 様 申 住 所 氏 名 ㊞ 請 電話番号 者 － － 利用者との続柄 下記のとおり、通話録音装置利用モニターの申請をします。 利用者氏名 生年月日 利用者住所 五泉市 該当区分 １．一人暮らし 年 月 日( )才 電話番号 ２．高齢者世帯 氏 名 続柄 氏 名 年齢 ３．その他 年齢 備 考 利用者と同 居する家族 扶養義務者 住 所 続柄 電話番号 等の連絡先 ＊一人暮らしの場合 そ の 他 提出前にご確認ください。 １．申請後に市で審査のうえ、装置貸与の可否についての利用モニター承認通知書を送 付します。従って、この申請が機器貸与を確約したものではありません。 ２．黒電話には設置できません。
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