事務局使用欄 おおさかグローバル塾（英国留学コース）入塾願書 ブリティッシュ・カウンシル 駐日代表 マット・バーニー 様 写真添付 （3×4 ㎝） おおさかグローバル塾（英国留学コース）に入塾するため、願書を提出いたします。 上半身・脱帽 記入日 年 月 日 スナップ写真不可 ふりがな 本人氏名 （自署） 生年月日 漢 字 ローマ字 本人住所 西暦 〒 □に✔をつけてください 同一試験で複数ある 場合は、一番高いも のを記入 自宅 学校 第 学年 バンドスコア･スコア・級 資格取得日 □IELTS 年 月 日 □英検 年 月 日 □TOEFL iBT 年 月 日 □TOEFL PBT(ITP) 年 月 日 □TOEIC 年 月 日 □国連英検 年 月 日 □TOEFL Junior Standard 年 月 日 □GTEC for students 年 月 日 海外留学計画 □ 海外の高校に留学したい 該当する□に✔を □ 国内の大学に進学後、交換留学等で海外の大学に留学したい 記入してください。 □ その他〔自由記述： 保護者氏名 男 ・ 女 携帯 ・ PC （どちらかに○を記入） 種類 保有するものすべての 日 E-mail 学校名・学年 英語の資格 月 － 携帯 電話番号 年 性 別 □ 高校卒業後すぐに海外の大学に留学したい □ 海外の大学院に留学したい 〕 （ふりがな） 本人との続柄 （自署） 保護者住所 〒 － 携帯 ・ 自宅 電話番号 （どちらかに○を記入） 提出書類 ① 入塾願書（指定様式をウェブサイトからダウンロードして記入すること。顔写真を貼付し、原本 1 部とコピー2 部。） ② 学校長の推薦書（指定様式をウェブサイトからダウンロードして記入すること。原本 1 部。） ③ 英語資格証明書のコピー（コピー1 部。） ④ 課題（2 種類。原本は手書き必須。原本 1 部とコピー2 部ずつ。） ⑤ 誓約書（指定様式をウェブサイトからダウンロードして記入すること。原本１通。） 【書類提出先】〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 1- 2 ブリティッシュ・カウンシル おおさかグローバル塾 係 （提出書類は返却いたしません。） 本願書に記入していただきました個人情報につきましては、おおさかグローバル塾を運営する目的以外には使用いたしません。 The United Kingdom’s international organisation for cultural relations and educational opportunities. A registered charity: 209131 (England and Wales) SC037733 (Scotland).
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