工学院大学附属中学校･高等学校 受験番号 2015年度帰国生出願者就学歴 年 １．出願者情報 ふ り が な 出願者氏名 月 日 ふ り が な 男 保護者氏名 女 生年月日 年 月 日生 満 才 在留先住所(※1) (※1)現在海外にお住まいの場合は、こちらに住所をご記入下さい。 〒 国内住所(※2) (※2)現在国内にお住まいの場合はこちらに住所をご記入下さい。また、現在海外にお住まいの方で、国内にもご自宅が ある場合は、在留先住所と併せこちらもご記入下さい。 電話番号 メールアドレス 海外在留中に通塾 していた場合は、そ の塾名 ( ) ＠ 氏名 国内連絡先(※3) 電話番号 出願者との続柄 住所 (※3)出願者のみ帰国し、親戚の家等から本校に通学する場合は、当該項目に関してご記入願います。 ２．就学歴情報(小学校～2015年1月までの全ての就学情報を記入願います。) 在学学年 種別 学校名 国名･都市名 (※4) 区分(※5) 学年 ～ 学年 在学期間(※6) (西暦) 年 月 ～ 年 月 小 ・ Gr 中 ・ Yr 年 ～ 年 年 月 ～ 年 月 小 ・ Gr 中 ・ Yr 年 ～ 年 年 月 ～ 年 月 小 ・ Gr 中 ・ Yr 年 ～ 年 年 月 ～ 年 月 小 ・ Gr 中 ・ Yr 年 ～ 年 年 月 ～ 年 月 小 ・ Gr 中 ・ Yr 年 ～ 年 年 月 ～ 年 月 小 ・ Gr 中 ・ Yr 年 ～ 年 年 月 ～ 年 月 小 ・ Gr 中 ・ Yr 年 ～ 年 年 月 ～ 年 月 年 (※4)種別の欄には「内」(国内学校)・「日」(日本人学校)・「現」(現地校)・「イ」(インターナショナルスクール)・「他」(その他)をご記入下さい。 (※5)区分は、4つのうちいずれかに○をして下さい。 (※6)在学期間には、空白や重複が内容ご記入下さい。なお、転入時の空白期間や夏休みは、前の学校の在学期間に含めてご記入下さい。 ３．外国語の取得状況 例：英検・TOEFL・TOEFL Junior・IELTS・GTEC 等 箇月
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