帰国生出願者就学歴(PDFファイル)

工学院大学附属中学校・高等学校
受験番号
2015年度帰国生出願者就学歴
年
1.出願者情報
ふ り が な
出願者氏名
月
日
ふ り が な
男
保護者氏名
女
生年月日
年
月
日生
満
才
在留先住所(※1)
(※1)現在海外にお住まいの場合は、こちらに住所をご記入下さい。
〒
国内住所(※2)
(※2)現在国内にお住まいの場合はこちらに住所をご記入下さい。また、現在海外にお住まいの方で、国内にもご自宅が
ある場合は、在留先住所と併せこちらもご記入下さい。
電話番号
メールアドレス
海外在留中に通塾
していた場合は、そ
の塾名
( )
@
氏名
国内連絡先(※3)
電話番号
出願者との続柄
住所
(※3)出願者のみ帰国し、親戚の家等から本校に通学する場合は、当該項目に関してご記入願います。
2.就学歴情報(小学校~2015年1月までの全ての就学情報を記入願います。)
在学学年
種別
学校名
国名・都市名
(※4)
区分(※5) 学年 ~ 学年
在学期間(※6)
(西暦) 年 月 ~ 年 月
小 ・ Gr
中 ・ Yr
年 ~ 年
年 月 ~ 年 月
小 ・ Gr
中 ・ Yr
年 ~ 年
年 月 ~ 年 月
小 ・ Gr
中 ・ Yr
年 ~ 年
年 月 ~ 年 月
小 ・ Gr
中 ・ Yr
年 ~ 年
年 月 ~ 年 月
小 ・ Gr
中 ・ Yr
年 ~ 年
年 月 ~ 年 月
小 ・ Gr
中 ・ Yr
年 ~ 年
年 月 ~ 年 月
小 ・ Gr
中 ・ Yr
年 ~ 年
年 月 ~ 年 月
年
(※4)種別の欄には「内」(国内学校)・「日」(日本人学校)・「現」(現地校)・「イ」(インターナショナルスクール)・「他」(その他)をご記入下さい。
(※5)区分は、4つのうちいずれかに○をして下さい。
(※6)在学期間には、空白や重複が内容ご記入下さい。なお、転入時の空白期間や夏休みは、前の学校の在学期間に含めてご記入下さい。
3.外国語の取得状況
例:英検・TOEFL・TOEFL Junior・IELTS・GTEC 等
箇月