ハイリスク児フォローアップ研究会作成極低出生体重児発達健診用紙　小学３年生用匿名化番号記号 ID No. 施設名医師名ふりがな男氏名女出生場所 g 出生体重生年月日予定日在胎健診実施日院内出生 cm 出生身長ｄ AFD? ｗ院外出生単多胎暦齢身体計測値 / 血圧現在の養育環境 cm cm 頭囲 kg 身長体重 mmHg 検尿：潜血蛋白父母兄姉妹現在の家族構成保護者の教育年数父 12年間以下 13年間以上母 12年間以下 13年間以上なしあり疑い不明 Maltreatment 弟祖父胸囲 cm 腹囲 cm 糖祖母その他あり・疑いの場合の内容 (abuse, neglect,etc) 在　学普通小学校養護学級特殊学級通級学校名その他その他の学校内容神経学的診察所見歩　行異常なし姿勢・四肢の異常なし不安定あり異常の内容尖足歩行境界肘関節の異常伸展/屈曲前腕回内位/回外位不随意運動なし筋　緊　張正常亢進(痙直性) 深部腱反射正常亢進亢進の場合不明不明尖足反張膝あり歩行不能手指（特に母指）の内転不明その他... 不明亢進(強剛性) 低下境界低下左右差あり判定不能不明不明 Babinski反射なしあり不明クローヌスなしあり不明（上肢の回内回外で判定）正常微細運動境界不器用（稚拙）不明運動障害のスクリーニング（素足で立たせ、1回目をみる。少しぐらついても立っていられる時間を計測）片足立ち閉眼検査せず左秒/右秒（立って上肢を自然に下垂させ、一方の上肢を回内回外させる．麻痺がある場合は、肘が持ち上がってしまい、反対側に鏡像運動が誘発される．９歳では非利き手から利き手には誘発されることはほとんどない）上肢の回内回外両側とも反対側に鏡像運動がでない非利き手から利き手には誘発される両側とも反対側に鏡像運動がでる検査せず「君の右手でこの鉛筆を取って下さい」「君の右手で先生の右膝を触って下さい」：相手の左右が識別できることが重要）左右の識別と利き手相手側の左右が判る自分の左右しか判らない左右が判らない検査せず（直径3cmの重なり合う円と直線を示し、となりに描かせる。直線が突き出たり、位置が違うのは不完全：視知覚認知障害）図形模写模写できる不完全判定不能検査せず神経学的評価・合併症運動障害正常軽度運動障害ＣＰ不明軽度運動障害の内容 CPの型障害の部位 CPの推定原因痙直性強剛性四肢麻痺 PVL IVH 両麻痺不明アテトーゼ対麻痺弛緩性失調性片麻痺単麻痺（左右上下）その他（　）不明不明ハイリスク児フォローアップ研究会作成てんかんなしあり不明てんかん診断名熱性痙攣なしあり視　力障害なし両側失明不明片側失明弱視内斜視外斜視近視遠視その他（　）不明診断名視力検査視力　右( 眼鏡使用なし聴　力異常なし補聴器使用診断名なし )　左( 不明 ) 異常あり不明ありあり不明気管支喘息なしあり不明入院を必要とするなしあり不明反復性呼吸器感染在宅医療在宅酸素療法使用理由在宅人工換気療法経管栄養気管切開シャント在宅酸素の既往がある場合の期間　暦年齢その他の身体的合併症神経学的検査（最終検査について記載）頭部MRI/CT 検査異常所見抗けいれん剤内服その他（　）歳までなしあり不明時期なしあり不明時期なしあり不明時期異常の内容脳　波検査異常所見異常の内容 A B R 検査検査異常所見異常の内容行動行動障害正常 ADHD ADHD疑い自閉症自閉症疑い LD疑いその他その他の内容知能検査検査法 I Q値判定 WISCIII WPPSI 全検査 I Q　WISCR 言語性 I Q　正常（IQ85以上）境界（70-84）地域関係現在の療育なしあり不明ありの場合：療育施設名自由記載欄その他療育開始時期その他の検査法動作性 I Q 遅滞（70未満） VIQとPIQの差が15以上不明