放射線業務従事者特殊健康診断受検票 フリガナ 受 検 者 所 属 氏 検 皮膚検査 査 年 月 日 検 査 医 療 機 関 医 名 師 氏 名 年 月 日 印 眼の検査 （白内障） 年 月 日 印 血液検査 結果 年 月 日 印 所 見 異常なし・異常あり （ ） 異常なし・異常あり （ ） 異常なし・異常あり 数 値 備 考 （ 白 血 球 数 （ 個 ／ ｍ ｍ ン パ リ 血 単 球 桿 状 核 （ ％ ） 百 好 中 球 分 葉 核 （ ％ ） 分 好 酸 率 好 塩 （ （ 球 基 ） ％ （ 球 ％ （ ） ） 白 球 球 ３ ） ％ ） ％ 赤 血 球 数 （ 万 個 ／ ｍ ｍ ） ３ ） 血 色 素 量 （ ｇ ／ ｄ ｌ ） ＊ 太 枠 欄 医 師 が 記 入 ＊ こ の 受 検 票 は 受 検 後 、 受 検 者 本 人 が 保 管 す る と と も に 所 属 学 部 事 務 及 び Ｒ Ｉ 講 習 申 込 先 へ 写 し を 遅 滞 な く 提 出 す る こ と 。 問 診 票 フリガナ 受 検 者 □ 所 属 氏 名 新規放射線業務従事者 私は初めて放射線業務に従事する予定で、被ばく歴はありません。 □ 継続放射線業務従事者 自覚症状（放射線業務に関連して、身体に関して心配事がありましたら記入してください。） □ なし □ あり 具体的に記入してください。 □ 上記の者は、新規従事者のため受検が必要である。 □ 上記の者は、放射線業務に従事して差し支えありません。 平成 年 月 日 病院 医師 印
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