東京ヴェルディファンクラブ事務局 行 ＦＡＸ：０４４-９４６-００３３ 申込日 年 月 日 ２０１６ 東京ヴェルディ 公式ファンクラブ「緑の心臓」申込書 ２０１６年 ２月 １２日（金）までにお申込み・ご入金いただくと開幕戦までにお届けいたします！ 申込書記入 お申込方法（ＦＡＸ） 指定口座へ入金 FAX 044-946-0033 入金確認 送付 ※ご購入後のキャンセル、払い戻しはお受けできません。※４名様までお申込みいただけます。※価格は全て税込みです。 ※シーズンチケット（グリーンパス）をご購入の方は、自動的に公式ファンクラブ「緑の心臓（スタンダード会員）」に入会となり別途お申込みは不要です。 ※ご記入いただいた個人情報の取り扱いに関しては、東京ヴェルディのプライバシーポリシーをご確認ください。(http://www.verdy.co.jp/privacy/) フリガナ 性別 ご購入者 氏名 男 〒 ・ 年齢 歳 女 都道 府県 - ご住所 生年月日 年 西 暦 郡区 市町 （ ＩＤ ) ご登録メールアドレスに公式メールマガジン「ヴェルマガ」をお届けします。 ※希望しない 配信を希望されない場合、右記チェックボックスにご記入ください。 メールアドレス 職業 日 ２０１６年１月２５日（月）までにお申込み・ご入金いただいた方は、東京ヴェルディ／ 日テレ・ベレーザオフィシャルイヤーブック２０１６にご氏名を掲載いたします。 掲載を希望されない場合、右記チェックボックスに必ずご記入ください。 ※希望しない お申込み同伴者様につきましても併せてご確認ください。 ※日中ご連絡がつく番号をご記入ください。 ＴＥＬ 月 □継続 ※継続の方はＩＤ番号を必ずご記入ください。 □新規 □会社員 □自営業 □公務員 □主婦 □大学生 □専門学生 □高校生 □中学生 □小学生 □アルバイト □無職 □その他（ ） ▼ファンクラブ「緑の心臓」申込欄 種 別 プレミアムグリーン会員 ※２口以上のお申込みも可 ゴールド会員 スタンダード会員 キッズ会員 年会費 単位 合 計 金 額 １００,０００円 口 円 グリーンパスご購入者割引 ９５,０００円 口 円 個人 ２０,０００円 名 円 グリーンパスご購入者割引 個人 年間駐車券 １６,５００円 名 円 個人 ３,５００円 名 円 個人 １,０００円 名 円 ２０,０００円 枚 円 名 円 ※味の素スタジアムのみ ファンクラブ「緑の心臓」 合計 ▼ご本人様とご一緒にお申込みをされる方につきましては、以下の該当欄へご記入ください(同居されている方に限ります)。 ① □継続 ※継続の方はＩＤ番号を必ずご記入ください。 フリガナ □プレミアムグリーン □同グリーンパス割引 □ゴールド □同グリーンパス割引 □スタンダード □キッズ ② □プレミアムグリーン □同グリーンパス割引 □ゴールド □同グリーンパス割引 □スタンダード □キッズ ③ □プレミアムグリーン □同グリーンパス割引 □ゴールド □同グリーンパス割引 □スタンダード □キッズ 年齢 ＴＥＬ 性別 歳 氏 名 女 生年月日 年 西 暦 月 日 年齢 性別 歳 男 ・ 女 ※日中ご連絡がつく番号をご記入ください。 生年月日 年 西 暦 月 日 （ ） ＩＤ □会社員 □自営業 □公務員 □主婦 □大学生 □専門学生 □高校生 □中学生 □小学生 □アルバイト □無職 □その他（ ） フリガナ 年齢 性別 歳 氏 名 男 ・ 女 ※日中ご連絡がつく番号をご記入ください。 生年月日 年 西 暦 月 日 □継続 ※継続の方はＩＤ番号を必ずご記入ください。 □新規 ＩＤ ※希望しない イヤーブックへのご氏名掲載を 希望しない場合、必ずご記入ください。 ご登録メールアドレスに公式メールマガジン「ヴェルマガ」をお届けします。※希望しない 配信を希望されない場合、右記チェックボックスにご記入ください。 （ ） メールアドレス 職業 □継続 ※継続の方はＩＤ番号を必ずご記入ください。 □新規 ※希望しない イヤーブックへのご氏名掲載を 希望しない場合、必ずご記入ください。 ご登録メールアドレスに公式メールマガジン「ヴェルマガ」をお届けします。※希望しない 配信を希望されない場合、右記チェックボックスにご記入ください。 メールアドレス ＴＥＬ ＩＤ □会社員 □自営業 □公務員 □主婦 □大学生 □専門学生 □高校生 □中学生 □小学生 □アルバイト □無職 □その他（ ） 氏 名 職業 □新規 ※希望しない イヤーブックへのご氏名掲載を 希望しない場合、必ずご記入ください。 ご登録メールアドレスに公式メールマガジン「ヴェルマガ」をお届けします。※希望しない 配信を希望されない場合、右記チェックボックスにご記入ください。 （ ） フリガナ ＴＥＬ ・ ※日中ご連絡がつく番号をご記入ください。 メールアドレス 職業 男 □会社員 □自営業 □公務員 □主婦 □大学生 □専門学生 □高校生 □中学生 □小学生 □アルバイト □無職 □その他（ ） ファンクラブ年会費お振込口座 ※お振込確認ができた方のみ会員特典を発送させて頂きます。 お振込は購入者名義でお願い致します。購入者名義の前に「Ｆ」と入力してください。（入力例： Ｆ緑 太郎） 東京ヴェルディ１９６９フットボールクラブ株式会社 商工組合中央金庫［コード：2004］ 八王子支店［コード：132］ （普）１０４１２４０ 東京ヴェルディファンクラブ事務局 ＴＥＬ：０４４-９４８-１９６９（２０１５年１２月より 火～金 １０時～１８時 ※１１月中はＴＥＬ：０４３-２７４-６７４５（従来通り） ＦＡＸ：０４４-９４６-００３３ 事務局記入欄 受付日 入力 発送 窓口 経理 入金確認 入金方法
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