東京ヴェルディファンクラブ事務局 行 FAX:044-946-0033 申込日 年 月 日 2016 東京ヴェルディ 公式ファンクラブ「緑の心臓」申込書 2016年 2月 12日(金)までにお申込み・ご入金いただくと開幕戦までにお届けいたします! 申込書記入 お申込方法(FAX) 指定口座へ入金 FAX 044-946-0033 入金確認 送付 ※ご購入後のキャンセル、払い戻しはお受けできません。※4名様までお申込みいただけます。※価格は全て税込みです。 ※シーズンチケット(グリーンパス)をご購入の方は、自動的に公式ファンクラブ「緑の心臓(スタンダード会員)」に入会となり別途お申込みは不要です。 ※ご記入いただいた個人情報の取り扱いに関しては、東京ヴェルディのプライバシーポリシーをご確認ください。(http://www.verdy.co.jp/privacy/) フリガナ 性別 ご購入者 氏名 男 〒 ・ 年齢 歳 女 都道 府県 - ご住所 生年月日 年 西 暦 郡区 市町 ( ID ) ご登録メールアドレスに公式メールマガジン「ヴェルマガ」をお届けします。 ※希望しない 配信を希望されない場合、右記チェックボックスにご記入ください。 メールアドレス 職業 日 2016年1月25日(月)までにお申込み・ご入金いただいた方は、東京ヴェルディ/ 日テレ・ベレーザオフィシャルイヤーブック2016にご氏名を掲載いたします。 掲載を希望されない場合、右記チェックボックスに必ずご記入ください。 ※希望しない お申込み同伴者様につきましても併せてご確認ください。 ※日中ご連絡がつく番号をご記入ください。 TEL 月 □継続 ※継続の方はID番号を必ずご記入ください。 □新規 □会社員 □自営業 □公務員 □主婦 □大学生 □専門学生 □高校生 □中学生 □小学生 □アルバイト □無職 □その他( ) ▼ファンクラブ「緑の心臓」申込欄 種 別 プレミアムグリーン会員 ※2口以上のお申込みも可 ゴールド会員 スタンダード会員 キッズ会員 年会費 単位 合 計 金 額 100,000円 口 円 グリーンパスご購入者割引 95,000円 口 円 個人 20,000円 名 円 グリーンパスご購入者割引 個人 年間駐車券 16,500円 名 円 個人 3,500円 名 円 個人 1,000円 名 円 20,000円 枚 円 名 円 ※味の素スタジアムのみ ファンクラブ「緑の心臓」 合計 ▼ご本人様とご一緒にお申込みをされる方につきましては、以下の該当欄へご記入ください(同居されている方に限ります)。 ① □継続 ※継続の方はID番号を必ずご記入ください。 フリガナ □プレミアムグリーン □同グリーンパス割引 □ゴールド □同グリーンパス割引 □スタンダード □キッズ ② □プレミアムグリーン □同グリーンパス割引 □ゴールド □同グリーンパス割引 □スタンダード □キッズ ③ □プレミアムグリーン □同グリーンパス割引 □ゴールド □同グリーンパス割引 □スタンダード □キッズ 年齢 TEL 性別 歳 氏 名 女 生年月日 年 西 暦 月 日 年齢 性別 歳 男 ・ 女 ※日中ご連絡がつく番号をご記入ください。 生年月日 年 西 暦 月 日 ( ) ID □会社員 □自営業 □公務員 □主婦 □大学生 □専門学生 □高校生 □中学生 □小学生 □アルバイト □無職 □その他( ) フリガナ 年齢 性別 歳 氏 名 男 ・ 女 ※日中ご連絡がつく番号をご記入ください。 生年月日 年 西 暦 月 日 □継続 ※継続の方はID番号を必ずご記入ください。 □新規 ID ※希望しない イヤーブックへのご氏名掲載を 希望しない場合、必ずご記入ください。 ご登録メールアドレスに公式メールマガジン「ヴェルマガ」をお届けします。※希望しない 配信を希望されない場合、右記チェックボックスにご記入ください。 ( ) メールアドレス 職業 □継続 ※継続の方はID番号を必ずご記入ください。 □新規 ※希望しない イヤーブックへのご氏名掲載を 希望しない場合、必ずご記入ください。 ご登録メールアドレスに公式メールマガジン「ヴェルマガ」をお届けします。※希望しない 配信を希望されない場合、右記チェックボックスにご記入ください。 メールアドレス TEL ID □会社員 □自営業 □公務員 □主婦 □大学生 □専門学生 □高校生 □中学生 □小学生 □アルバイト □無職 □その他( ) 氏 名 職業 □新規 ※希望しない イヤーブックへのご氏名掲載を 希望しない場合、必ずご記入ください。 ご登録メールアドレスに公式メールマガジン「ヴェルマガ」をお届けします。※希望しない 配信を希望されない場合、右記チェックボックスにご記入ください。 ( ) フリガナ TEL ・ ※日中ご連絡がつく番号をご記入ください。 メールアドレス 職業 男 □会社員 □自営業 □公務員 □主婦 □大学生 □専門学生 □高校生 □中学生 □小学生 □アルバイト □無職 □その他( ) ファンクラブ年会費お振込口座 ※お振込確認ができた方のみ会員特典を発送させて頂きます。 お振込は購入者名義でお願い致します。購入者名義の前に「F」と入力してください。(入力例: F緑 太郎) 東京ヴェルディ1969フットボールクラブ株式会社 商工組合中央金庫[コード:2004] 八王子支店[コード:132] (普)1041240 東京ヴェルディファンクラブ事務局 TEL:044-948-1969(2015年12月より 火~金 10時~18時 ※11月中はTEL:043-274-6745(従来通り) FAX:044-946-0033 事務局記入欄 受付日 入力 発送 窓口 経理 入金確認 入金方法
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