見守り型緊急通報システム 緊急時連絡先届（同意書） （第１号様式４） 年 利用者 月 日 飾区 住所 氏名 電話（ ） 見守り型緊急通報システムを利用するにあたり、下記事項を届け出ます。 また、緊急時の対応を円滑に行うため、本書の記載事項を区と契約している警備会社及び東京 消防庁に情報提供することに同意します。 ◆ 緊急時連絡先１ ◆ （フリガナ） 氏 名 （ 住 所 電 話 続 柄 話 続 柄 話 続 柄 自 宅 ） 勤務先 携 帯 ◆ 緊急時連絡先２ ◆ （フリガナ） 氏 名 （ 住 所 電 自 宅 ） 勤務先 携 帯 ◆ 緊急時連絡先３ ◆ （フリガナ） 氏 名 （ 住 ） 所 電 自 宅 勤務先 携 帯 ◆搬送後の居住管理者として、上記のうち※１（ 緊急時連絡先１ ・ 緊急時連絡先２ ・ 緊急時連絡先３ ） の者を登録します。 ※１ 括弧内のいずれかを○で囲んでください。 ※２ 右の決定番号欄には、記入なさらなくて結構です。→ 決定番号 ５２− 「見守り型緊急通報システム」 緊急時連絡先届(同意書)（第１号様式４） 記入にあたっての注意事項 ∼必ずよくお読みになってください∼ ＊ 緊急時連絡先とは、｢見守り型緊急通報システム｣の機器設置後、申請者（利 用者）に緊急事態が発生し、区と契約する警備会社の係員が出動した際の親族 等の連絡先です。 ＊ 搬送後の居住管理者とは、申請者（利用者）が救急車で病院等に搬送された 後、申請者（利用者）のご自宅の管理をする方です。 ＊ 緊急時連絡先は、申請者（利用者）の近隣に居住する方でなくとも結構です が、なるべくいつの時間帯でも連絡が取れる先（例えば、携帯電話や勤務先の 電話番号など）を支障がない範囲で、おおむね３箇所記載してください。 また、緊急時連絡先のうち、搬送後の居住管理者として登録する方を１名決 定し、該当者を○で囲んでください。緊急時連絡先以外の方（例えば、アパー トの家主等）を搬送後の居住管理者として登録する場合は、 『見守り型緊急通報 システム申請者状況票兼同意書』(第１号様式２)の｢特記事項｣欄にその旨を記 載してください。 ＊ 「見守り型緊急通報システム 緊急時連絡先届（同意書） 」に記載する方へは、 緊急時に警備会社からご連絡差し上げることがある旨をお話しし、あらかじめ ご了解いただくようお願い申し上げます。 ＊ 緊急時には、警備会社から「見守り型緊急通報システム 緊急時連絡先届（同 意書） 」に記載された「緊急時連絡先１→緊急時連絡先２→緊急時連絡先３」 の順にご連絡いたします。また、いずれか１箇所にご連絡が取れた時点で終了 し、ご連絡が取れた方以外にはご連絡いたしませんので、ご了承ください。 両面です
© Copyright 2024 ExpyDoc
