受付番号 ＊ （＊は記入しないで下さい） 平成２７年度 豊島区子育て支援課 ひとり親・女性相談員 〔非常勤職員〕採用選考申込書 写 真 ふ り が な 氏 「最近３ヶ月以内に 撮影したもの」 名 生年月日 昭和・平成 年 年齢は２８年 ４月１日現在 月 （ 上半身脱帽 正面向き Ｗ３㎝×H 4 ㎝ 日 性 歳） 別 男 女 ふ り が な 現 住 所 最寄駅（自宅） □□□―□□□□ 線 駅下車 線 駅経由） （ 自宅電話 携帯 駅より（ 徒歩 自転車 連絡方法 緊急連絡先 学 歴 学 E ﾒｰﾙ 校 名 学 部 学 科 名 中学校以降のも のを古い順に記 入して下さい。 在 学 ㎞） 分・バス 分・車 期 間 年 月から 年 月まで 卒 在 退 年 月から 年 月まで 卒 在 退 年 月から 年 月まで 卒 在 退 年 月から 年 月まで 卒 在 退 年 月から 年 月まで 卒 在 退 私は、豊島区非常勤職員（ひとり親・女性相談員）採用選考を受験したいので申し込みます。 なお、下記の任用欠格条項には該当いたしません。 １．成年被後見人及び被保佐人 ２．禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ３．豊島区において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ４．日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法若しくはその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張 する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 この申込書及び履歴書の全ての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 （自署してください） ※ 次頁に職歴・資格免許等記入欄あり 分 分 職 歴 ・ 資 格 免 許 職 歴 勤 務 先 最終 新しい順にすべて 記入して下さい。 従 事 業 務 内 容 在 常勤・非常勤・その他（ ） 常勤・非常勤・その他（ ） ） 年 月∼ 年 月 時間月 日勤務 退職 在職中 年 月∼ 年 月 時間月 日勤務 退職 在職中 年 月∼ 年 月 時間月 日勤務 退職 在職中 年 月∼ 年 月 時間月 日勤務 退職 在職中 年 月∼ 年 月 時間月 日勤務 退職 在職中 1日 常勤・非常勤・その他（ ） 1日 常勤・非常勤・その他（ ） 1日 常勤・非常勤・その他（ ） 1日 【再掲】 上記のうち相談業務 （勤務先） に従事した経験があ れば、詳細を記入し てください。相談員 に限らず、保育士・ 児童厚生員等として 保護者の相談対応を した経験も含みま す。 名 資 格 免 許 （相談業務の対象） ： 児童 家庭 その他 称 新しい順にすべて 記入して下さい。 パソコン操作 取 得 年 間 退職 在職中 1日 常勤・非常勤・その他（ 期 月∼ 年 月 時間月 日勤務 1日 その前 職 年 （相談内容） 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 取 扱 機 関 （どの程度の操作ができますか） １． ホームページを作成できる ５．その他（ ２． パワーポイントのデータを作成できる ３． 表計算ソフト（ソフト： ）で資料作成できる ４． ワープロソフト（ソフト： ）で文書作成できる ）
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