平成２８年度 豊島区非常勤職員（学童指導員） 採用選考申込書 写 受験番号 ※ ふ り が な 氏 「最近３ヶ月以内に 撮影したもの」 名 生年月日 昭和・平成 年 （年齢は２９年４ 月１日現在） 月 （ 日 性 歳） 別 真 上半身脱帽 正面向き Ｗ３㎝×H 4 ㎝ 男 ・ 女 ふ り が な 最寄駅（自宅） □□□―□□□□ 線 駅下車 線 駅経由） 現 住 所 （ 自宅電話 携帯 駅より（ 徒歩 自転車 連絡方法 緊急連絡先 学 歴 学 E ﾒｰﾙ 校 名 学 部 学 科 名 中学校以降のも のを新しい順に 記入して下さ い。 在 学 ㎞） 分・バス 分・車 期 間 年 月から 年 月まで 卒 在 退 年 月から 年 月まで 卒 在 退 年 月から 年 月まで 卒 在 退 年 月から 年 月まで 卒 在 退 年 月から 年 月まで 卒 在 退 私は、豊島区非常勤職員（学童指導員）採用選考を受験したいので申し込みます。 なお、下記の任用欠格条項には該当いたしません。 １．成年被後見人及び被保佐人 ２．禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ３．豊島区において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ４．日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法若しくはその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張 する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 ※ この申込書及び履歴書の全ての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 （受付印） 氏名 （自署してください） 注１ ※欄は記入しないでください 注２ 裏面に職歴・資格免許等記入欄あり 分 分 職 歴 ・ 資 格 免 許 勤 務 先 職 歴 新しい順にすべて 記入して下さい。 従 事 業 務 内 容 在 職 期 間 年 月～ 年 月 退職 １日 時間月 日勤務 在職中 最終 常勤・非常勤・その他（ ） その前 常勤・非常勤・その他（ ） 年 月～ 年 月 １日 時間月 日勤務 退職 在職中 常勤・非常勤・その他（ ） 年 月～ 年 月 １日 時間月 日勤務 退職 在職中 常勤・非常勤・その他（ ） 年 月～ 年 月 １日 時間月 日勤務 退職 在職中 常勤・非常勤・その他（ ） 年 月～ 年 月 １日 時間月 日勤務 退職 在職中 常勤・非常勤・その他（ ） 年 月～ 年 月 １日 時間月 日勤務 退職 在職中 ＊上記のうち、 （勤務先） 子どもに係わ る業務に従事 （業務内容） した経験があ れば、詳細を記 入してくださ い。 （例：児童館・ 学童クラブ・保育 園・幼稚園・学校・ 塾等） 名 資 格 免 許 称 新しい順にすべて 記入して下さい。 パソコン操作 取 得 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 取 扱 機 関 （どの程度の操作ができますか） １、ホームページを作成できる ５、その他（ ２、エクセルを使って表計算・資料作成ができる ３、ワードを使って文章作成ができる ４、パワーポイントのデータ作成ができる ）
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