厚生労働省 近畿厚生局 Press Release Kinki Regional Bureau Of Health And Welfare 平成28年１月22日 元保険医療機関の指定の取消相当について 平成28年１月18日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において、「保険医療機関の指定 の取消」が妥当との答申がありました。 しかし、平成28年１月18日付で保険医療機関が廃止された旨、平成28年１月19日に届出された ため、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。 １ 元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い （１）指定の取消相当となる元保険医療機関 名 称 医療法人社団柊和会 奈良デンタルクリニック 所在地 奈良県大和郡山市高田町148番地 開設者 医療法人社団柊和会 取消相当年月日 平成28年１月22日 ※ 理事長 リベルティ大和郡山01Ａ号 髙山 義央（法人番号5120005011216） 当該保険医療機関は、平成28年１月18日付で廃止していることから、指定の取消相当の 取扱いとしている。 ２ 監査を行うに至った経緯 （１）平成26年10月30日、新規個別指導を実施したところ、管理者から説明があった歯科訪問診 療の実施時刻の前後の時間帯等に、診療を行ったものとしてレセプトに記載があったことに ついて、明確な回答がなく、歯科訪問診療の実施時刻に疑義が生じたことから新規個別指導 を中断した。 （２）平成27年２月５日、新規個別指導を再開したところ、管理者から歯科訪問診療料について、 実際には20分診療していないにもかかわらず20分診療したものとして診療報酬を請求した 旨の回答があったことから新規個別指導を中止し、平成27年４月14日ほか計７回の監査を実 施した。 ３．指定の取消相当の主な理由 監査において判明した指定の取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。 （１）実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求し ていた。（振替請求） （２）実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬 を不正に請求していた。（その他の請求） ４．不正・不当金額 監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成25年10月分から平成27年１月 分までのレセプトのうち以下のとおり。 ・ 不正金額 18名分 60件 502,507円 ・ 不当金額 13名分 48件 212,910円 なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、保険医 療機関の指定日（平成25年10月１日）まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。 ５．再指定 原則として、指定の取消相当の日から５年間は、保険医療機関の再指定は行わない。 （参考）取消相当の根拠条文 ○ 保険医療機関の指定の取消 健康保険法第８０条第６号
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