（様式第３号の１）
指定小児慢性特定疾病医療機関
変更届出書（病院・診療所）
名称
保険医療機関
所在地
医療機関
コード
住所
開設者
氏名又は
名称
標榜している診療科名
役員の氏名又は職名
（裏面）
上記のとおり、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の 14 の規定に基づき変更
の届出を行うべき事項に変更が生じたため届出を行う。
平成
年
月
日
開設者
住所（法人にあっては所在地）
氏名（法人にあっては名称及び代表者氏名）
印
（宛先）高槻市長
※変更がある事項に☑を付すること。
役員の氏名又は職名
氏
名
職
名

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