厚生労働省近畿厚生局 Kinki Regional Bureau Of Health And Welfare Press Release 平成27年３月９日保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当について平成27年３月２日に開催された近畿地方社会保険医療協議会において「保険医の登録の取消」が妥当との答申及び「元保険医療機関の指定の取消相当」についての建議がありました。これを受け、近畿厚生局長は次のとおり対応することを決定しましたので、お知らせします。１．保険医の登録の取消及び元保険医療機関の指定の取消相当の取扱い（１）登録の取消となる保険医氏名取消年月日岡田勝彦（おかだ平成27年３月９日かつひこ）〔69 歳〕（２）指定の取消相当となる元保険医療機関名称所在地岡田歯科医院京都府京都市右京区京北周山町上植代 27 番地開設者岡田勝彦取消相当年月日平成27年３月９日 ※ 当該保険医療機関は平成26年12月31日付で廃止していることから、指定の取消相当の取扱いとしている。２．監査を行うに至った経緯（１）平成 25 年 11 月 12 日、京都府から近畿厚生局京都事務所に対し、下記の情報提供があった。 ① 被保険者の家族から京都市に、平成 25 年１月診療分の医療費通知では、被保険者は当該医療機関で受診していることになっているが、別の医療機関に入院していたとの情報提供があった。 ② 当該被保険者について、京都府後期高齢者医療広域連合が診療報酬明細書を確認したところ、別の保険医療機関に入院中であるにもかかわらず、特別養護老人ホーム（以下、「特養」という。）において、訪問診療を受けたことになっていた。さらに、当該医療機関にかかる他の患者の診療報酬明細書を確認したところ、他の医療機関に入院中であるにもかかわらず、診療を受けたことになっている患者 13 名及び死亡しているにもかかわらず診療を受けたことになっている患者 19 名の請求が判明した。（２）平成 26 年２月 19 日、個別指導を実施したところ、開設・管理者は、死亡している患者に対し特養で訪問診療を行ったとして、診療報酬を請求していたことを認めたものの、別の患者と当該患者を取り違えて診療し、診療報酬を請求したと述べた。しかしながら、具体的にどの患者と取り違えたか明確な回答がなかったことから、個別指導を中断した。（３）平成 26 年３月 26 日、個別指導を再開したところ、開設・管理者は特養の職員に口腔ケア用品を渡しただけであるにもかかわらず、診療したものとして診療報酬を請求している旨を述べたことから、個別指導を中止し、平成 26 年３月 26 日ほか計８回の監査を実施した。３．取消処分及び取消相当の主な理由監査において判明した取消処分及び取消相当の理由となる主な事実は、以下のとおり。（１）実際には行っていない保険診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。（架空請求）（２）実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。（付増請求）４．不正・不当金額監査において判明した不正・不当金額は、監査で使用した平成 23 年３月から平成 25 年 12 月分までのレセプトのうち以下のとおり。・不正金額 34 名分 174 件 1,102,185 円・不当金額 7 名分 31 件 105,185 円なお、監査で判明した分以外についても、不正・不当請求のあったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。５．再指定等原則として、登録の取消及び指定の取消相当の日から５年間は、保険医の再登録及び保険医療機関の再指定は行わない。（参考）登録の取消及び指定の取消相当の根拠条文 ○ 保険医の登録の取消健康保険法第８１条第３号 ○ 保険医療機関の指定の取消相当健康保険法第８０条第２号及び第６号