【2015年度後期】 成蹊大学清水護英語能力試験奨励金給付申請書兼口座届 成蹊学園国際教育センター所長 殿 成蹊大学清水護英語能力試験受験奨励金を受給いたしたく、ここに申請いたします。本奨励金 を申請するにあたり、これまでに同一の英語能力試験のスコアを以って本奨励金を受給してお らず、また記載事項に虚偽や不実記載がないことを誓約します。万一、誓約に反する事実が あった場合には、給付された奨励金を全額返還いたします。 申請日： 2016 年 月 日 学部・研究科 学科・専攻 学籍番号 学年 氏名（ふりがな） ㊞ 英語能力試験スコア □TOEFL iBT □IELTSｱｶﾃﾞﾐｯｸ・ﾓｼﾞｭｰﾙ □IELTS for UKVI 点 （ 年 月 日受験） 住所・連絡先 〒 ＴＥＬ： 銀行名 支店名 口座番号 普通預金 口座名義人（カタカナで記入のこと） 注意：預金口座は奨励金申請者本人の名義のものに限ります。 <Office Use> 振込金額： 円 伝票番号： 国際課受付
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