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提出書類　２
※　市役所記入欄
区　名
整理番号
－　防犯灯LED化希望・撤去希望一覧表
自治会町内会名：
申請区分
通し
番号
例
○　LED化希望
▲　撤去希望
○
設置場所の区分
承諾書
※下記は分かれば記入してください。（不明な場合は記入不要です。）
１．公道上
左記区分が
２．私有地内２・３の場合は設置場所住所（目標物）
添付し、チェック
３．私道上
1・２・３
1
1・２・３
2
1・２・３
3
1・２・３
4
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○○町○―○○（○○宅前）
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備考欄
お客さま番号
12345-12345-6-00
ﾜｯﾄ数
40 引込柱は金倉222です。
自治会町内会名：
申請区分
通し
番号
○　LED化希望
▲　撤去希望
設置場所の区分
承諾書
※下記は分かれば記入してください。（不明な場合は記入不要です。）
１．公道上
左記区分が
２．私有地内２・３の場合は設置場所住所（目標物）
添付し、チェック
３．私道上
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1・２・３
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1・２・３
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備考欄
お客さま番号
ﾜｯﾄ数

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