【記入例】 様式第１号（第３条関係） 不明な場合は記入不要です。 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 フリガナ ミフネ タロウ 被保険者番号 被保険者氏名 御船 太郎 個人番号 生 年 月 日 利用者負担額 減免申請理由 昭２年 ３月 ４日生 性 別 １２３４５ 678901234567 男 ・ 女 地震により自宅が全壊したため。 熊本県上益城郡御船町長 様 上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。 平成２８年●月●日 住所 御船町御船９９５番地１ 申請者 氏名 御船 太郎 印 電話番号（０９６）２８２－１１１１ ※この申請書にり災証明書の写しを添付してください。 押印を忘れずお願いします。代筆で構いません。 町記入欄 交 付 年 月 日 適 用 年 月 日 有 効 期 限 備 考
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