多子世帯利用料等軽減事業適用届(PDF文書)

受付印
多子世帯利用料等軽減事業適用届
美祢市福祉事務所長　様
次のとおり、入所児童に兄弟姉妹がいるため、多子世帯利用料等軽減事業適用届を申請します。
なお、この申請に伴い、美祢市が保有する園児の属する世帯状況の閲覧について同意します。
平成　年　月　日
保護者氏名　印
【兄弟姉妹の状況】
※太枠内を記入してください。
※入所児童についても記入してください。
氏　名
通園・通学の状況等
生　年　月　日
園名
平成
第
１
子
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
年　月　日
所長
市役所記入欄→
決
裁
年
合
・
否
□保育園
□小学校
□幼稚園
□中学校
年
合
・
否
年
合
・
否
年
合
・
否
年
合
・
否
□その他（　）
□保育園
□小学校
□幼稚園
□中学校
□認定こども園 □高等学校
□その他（　）
□保育園
□小学校
□幼稚園
□中学校
□認定こども園 □高等学校
□その他（　）
平成
第
５
子
□中学校
□認定こども園 □高等学校
平成
第
４
子
□小学校
□幼稚園
認定割合
□その他（　）
平成
第
３
子
□保育園
□認定こども園 □高等学校
平成
第
２
子
↓市役所記入欄
学年
□保育園
□小学校
□幼稚園
□中学校
□認定こども園 □高等学校
□その他（　）
課長
補佐
係長
係

Download Report