保 異 動 届 届 出 書 国保年金係 職権記載書 富 岡 町 長 様 ※ 太 わ く 内 の み 記 入 し て く だ さ い 。 届出 平 の日 異動 (□本人 □世帯主 □代理人) ・ ・ 平 の日 ・ ・ 届出人 氏 名 ここに 個人番号 来た人 ㊞ 世帯への連絡先(自宅・勤務先) 電話番号 ( ) 世帯主 氏 名 住 所 あたらしい 住 所 いま(まで)の 筆 頭 者 本 籍 あたらしい 本 籍 旧 新 転入者のみ記入して下さい。 → S62. 6. 1以降富岡町に住んでいたことがありますか。 ( 有 ・ 無 ) 氏 名(フリガナ) 個 人 番 号 生 年 月 日 性別 大 昭 平 男 ・ 女 1 ・ ・ 大 昭 平 2 ・ ・ 大 昭 平 3 ・ ・ 大 昭 平 4 ・ ・ 大 昭 平 5 ・ ・ 備 避難先・連絡先 考 〒 国 番 号 資格証 交 付 ・ ・ 資 格 得 喪 民 保 交付 ・ 補正 ・ 回収 健 険 一般 ・ 退職 出産育児一時金 ・ 葬祭費 証 保険税変更 有 ・ 無 保 摘 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 就 学 小・中・高 年 小・中・高 年 小・中・高 年 小・中・高 年 小・中・高 年 カ ー ド 住 国民年 金種別 返 納 通 記載事項変更 1 個 住 任 返 納 通 記載事項変更 1 個 住 任 返 納 通 記載事項変更 1 個 住 任 返 納 通 記載事項変更 1 個 住 任 返 納 通 記載事項変更 1 個 任 3 3 3 3 3 国保資格 有 退 後期 介護 児童 印鑑 資格 資格 手当 登録 有 有 有 有 無 被扶 無 無 無 無 有 有 有 有 有 無 被扶 無 無 無 無 有 有 有 有 有 無 被扶 無 無 無 無 有 有 有 有 有 無 被扶 無 無 無 無 有 有 有 有 有 無 無 無 無 退 退 退 退 無 被扶 加 入 ・ 脱 退 し た 事 業 所 等 支所・出張所名 記 号 番 号 得喪年月日 康 事業所名 険 保険者番号 要 男 ・ 女 続 柄 区 分 得・喪 ・ ・ いわき支所 三春出張所 本人 ・ 配偶者 ・ 被扶 大玉出張所 担当印
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