多賀城市長 殿 住 民 異 動 届 □転入届 □転居届 □転出届 □世帯合併届 □世帯分離届 異動日 平成 年 月 日 異動事由 □世帯主変更届 □転入届の特例 □転出取消届 □その他 新 新 住 所 届出日 平成 年 月 日 届出人 世 帯旧 主 旧 印 連絡先 電話番号 住所異動する方全員を記入してください ふ り が な 氏 名 （ 全部 ・ 一部 ） 続 柄 生 年 月 日 性 別 国 保 大正 ・ 昭和 ・ 平成 1 大正 ・ 昭和 ・ 平成 2 住民基本台帳 カード 有・無 有・無 有・無 返 納 返 納 返 納 有・無 有・無 有・無 男 ・ 女 有 ・ 無 記載事項変更 記載事項変更 記載事項変更 年 月 日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 3 返 納 返 納 返 納 有・無 有・無 有・無 男 ・ 女 有 ・ 無 記載事項変更 記載事項変更 記載事項変更 年 月 日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 4 返 納 返 納 返 納 有・無 有・無 有・無 男 ・ 女 有 ・ 無 記載事項変更 記載事項変更 記載事項変更 年 月 日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 5 返 納 返 納 返 納 有・無 有・無 有・無 男 ・ 女 有 ・ 無 記載事項変更 記載事項変更 記載事項変更 年 月 日 ※通知カード･個人番号カード･住民基本台帳カード･在留カード等を所持している方は、カードの提出が必要です。 ※虚偽の届出をした場合は、５万円以下の過料に処される場合があります。 個人番号 カード 男 ・ 女 有 ・ 無 記載事項変更 記載事項変更 記載事項変更 年 月 日 年 月 日 ※本人又は同一世帯人以外の方からの届出には、委任状が必要です。 通知カード 返 納 返 納 返 納 □異動後世帯主 □同住所別世帯 □その他 備 考
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