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平成
年
月
日
石巻市長（あて）
（届出人）住所
氏名
㊞
連絡先
被相続人との続柄（
相
続
人
代
表
者
）
届
所有者番号
住
相続人の
代表者
所
ふりがな
氏
名
印
◯
被相続人との続柄（
）
電話番号（
）
被相続人に係る徴収金の賦課徴収（滞納処分を除く）及び還付に関し、書類を受領する
代表者を関係者協議の上、上記の者とし、その他の相続人を下記のとおり指定しましたの
で、地方税法第９条の２第１項の規定により届け出ます。
所有者番号
住
被相続人
(死亡者)
所
ふりがな
氏
死亡年月日
名
氏
平成
被相続人
との続柄
名
住
年
月
所
備
日
考
その他の
相続人
（注）この届出書は、亡くなられた方の固定資産税をはじめ、軽自動車税、市県民税、
国民健康保険税の代表者を届け出していただくもので、所有権や相続権などを決定
するものではありません。
普
処
理欄
確
認欄
固
軽
保
下
年
・
（
）
月日
・

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