河川浚渫土自己搬入実績報告書

様式３－１
平成　年　月　日
河　川　課　長　様
〒　－
住
所　草津市
（自治会名）
町内会名
町内会
長印
氏　名
河川浚渫土自己搬入実績報告書　平成　年　月　日（日曜日）に　町内会で実施いたしました
河川浚渫土自己搬入の実績について下記のとおり報告します。
記
記
搬入実績数
車　種
軽トラ
台
(延べ回数）
回
２ｔ
台
(延べ回数）
回
車　番　号
業者名（自家用）
備考（搬入回数）
1
2
3
※実績報告書は添付書類とともに、実施後すみやかに河川課へ提出してください。
※添付書類・・・必ず作業に使用された車輌についてそれぞれナンバー等が確認できる写真
を添付してください。また、上記以外の車輌分は「河川浚渫土自己搬入使用
車輌　実績報告書」を添付してください。
振　込　先　金　融　機　関　名　口座番号
銀行等の名称
支　店　名
口座の種別
支店　普通　・　当座
フリガナ
口座名義
※記入にあたっては、必ず通帳の口座名義人等確認をお願いします。振込先が不明確ですと送金できな
い場合があります。特に口座名義のフリガナに間違いが多く見受けられますので、ご留意ください。
様式３－２
河川浚渫土自己搬入使用車輌　実績報告書
町内会が、平成　年　月　日（日曜日）に実施しました
河川浚渫土自己搬入にかかる使用車輌について下記のとおり実績を報告します。
記
記
車　種
車　番　号
業者名（自家用）
備考（搬入回数）
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
【例】
軽トラ
滋賀４０あ５６７８自家用
実績搬入回数　３回
滋賀４５せ１２３４ ○○工務店
実績搬入回数　１回
【例】
２ｔ　ダンプ

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