完（様式１）国民健康保険限度額適用標準負担額減額・認定申請書 ※原則として国民健康保険税に未納がある世帯には、限度額適用認定証は交付できません。 ※70 歳以上の方は市県民税非課税世帯しか対象になりません。 ※古い認定証はお返しください。被保険者証記号番号〒（申請者）世住所氏名氏名申請日いいだ－平成電話年－月日－帯主（対象者）印 ○ 生年月日大･昭･平生年月日昭・平年年月月日男・女日男・女受診される方世帯主との続柄今回の入院等 (予定）期間（日数） ① 入院中または入院予定の保険医療機関等平成平成名年年月月日から日まで日間称所在地【長期入院該当申請（市県民税非課税世帯のみ）】申請日の前１年間の入院期間が９０日以上ある方は②～④へ記入申請日の前１年間の入院期間（日数） ② 平成平成名入院をした保険医療機関等年年月月日から日まで日間年年月月日から日まで日間年年月月日から日まで日間称所在地申請日の前１年間の入院期間（日数） ③ 平成平成名入院をした保険医療機関等称所在地申請日の前１年間の入院期間（日数） ④ 平成平成名入院をした保険医療機関等称所在地上記のとおり申請します。飯田市長殿負担区分（ 70歳未満）負担区分（ 70～ 74歳）事務備考ア・イ・ウ・エ・オ Ⅰ ・ Ⅱ 発効年月日平成年月日有期限平成年月日長期入院該当年月日平成年月日証平成年月日処 (受付者印) 理欄受付日年月日効交付未