静岡市立清水病院用平成２７年度静岡市職員（薬剤師(病院)）採用選考受験申込書写真貼付(ライカ版) 【注】 2.5cm×3.5cm 記入にあたっては黒インクまたは黒ボールペンを用い、正確に書いてください。正面･上半身･脱該当のない事項は「なし」と記入し、＜帽で提出日前３＞内については該当する項目を○印で囲んでください。か月以内に撮影虚偽の記載をすると、採用される資格を失うことがあります。のもの ※印は記入不要 ※受験番号受験職種＜ (フリガナ) 氏名学歴薬剤師＞昭和平成年月日生＜男・女＞ ( 高（高校以上の学歴校科＜短大・高専を順次記科専門学校＞入）大学学部学科現住所歳) Ｓ・Ｈ年月入学Ｓ・Ｈ年月卒業Ｓ・Ｈ年月入学Ｓ・Ｈ年月卒・卒見込Ｓ・Ｈ年月入学Ｓ・Ｈ年月卒・卒見込〒 ℡ 住合格通知等の送付先（上記と同じ場合は記入不要）所〒 ℡ E-mail: ℡（緊急時）勤務先、職務内容、期間等職歴アルバイト資格等の名称、種類、取得年月日薬剤師免許年月日（取得・取得見込み）資格･免許（卒業時取得見込その他の資格等みのものを含む）運転免許＜原付・普通・その他（）＞受験の動機・理由採用希望時期性平成年月から勤務可能自分で長所だと思う点自分で短所だと思う点得意な学科（好きな学科）不得意な学科（きらいな学科）格学業、就業以外で一番一生懸命取り組んだこと。(部活動・生徒会・自己研鑽・資格取得等）学生生活等 (既卒者は、前職での経験を記入してくださ社会人経験・アルバイト経験・ボランティア経験等より、勤労体験を通じて学んだこと、い。) 感じたこと。（経験が無い場合は記入不要）余暇には何をしますか。また、何をしたいと思いますか。趣味娯楽等最近、最も関心を持っていること。私は地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当しておりません。また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。平成年月日（申込書記入日）氏名（自署）