長岡市介護予防推進員（非常勤嘱託員）採用試験申込書 ※ 受験番号写真をはる介護予防推進員受験職種 1. 名生年月日昭和・平成年月（平成２７年４月１日現在満本人の現に居住する所（〒合否の通知先（〒学 − 学歴校歳）（℡ （））（℡ （）））名学部学科在高等学校職業（勤務先）所在地学期受験資格に特定の免許・資格を要する職種は必ず記入してください。免許・資格の名称普通自動車運転免許証間該当を○で囲む年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月職務内容在歴免許・資格（写真がないと受け付けできません。）） − 専修学校専門課程についても記入してください。職申込み前３か月以内に撮影したもの 2. 正面向、上半身、無帽 3. たて 5.5cm・よこ 4.5cm の縁なしのもの 4. 写真の裏全面に糊をつけ、しっかりとはること男・女ふりがな氏 ※ 受付年月日月日年月日年月日年月日卒・卒見込・中退卒・卒見込・中退卒・卒見込・中退職期間年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月取得（見込）年月日年卒・卒見込・中退免許・資格証等の番号取得・見込取得・見込取得・見込取得・見込【記入上の注意】 (1) 記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。 (2) ※印の欄を除く全ての欄にもれなく記入してください。 (3) 記入にあたっては、すべて、黒のインク又はボールペンではっきりと書いてください。 (4) 記入もれがある場合及び記名押印の無い場合は受け付けません。趣味・特技賞罰（該当のない場合は「なし」と記入）志望の動機できるだけ詳しく記入してください。この申込書のすべての記載事項は、事実と相違ありません。平成年月日氏名（本人自署）