平成２７年度 桜井市職員採用試験申込書《清掃作業員》
受 験 番 号
※記入不要
フリガナ
氏
生年月日
□ 昭 和
名
・
□ 平 成
年
〒
月
日
－
現 住 所
電話（
〒
－
－
）
携帯（
－
－
）
□ 現住所に同じ
－
連 絡 先
電話（
試験職種
－
－
）
※現住所と異なる場合のみ記入してください。
清掃作業員
（最終学校名）
（学部・学科等）
卒業等年月（記入及び該当箇所に○）
・卒業（修了）
平成
学歴･学校名
年
月 ・卒業見込
・その他（
（最終学校前の学校名）
（学部・学科等）
）
卒業等年月（記入及び該当箇所に○）
・卒業（修了）
平成
年
月 ・卒業見込
・その他（
）
資格・免許について記入してください。
（例
普通自動車運転免許
年
月 日取得）
※記入しきれない場合は裏面に記入してください。
資格免許
【桜井市を志望する動機】※２００字程度で記入してください。
【本
人
自
署
欄】
◎ 私は、①（
）②（
という在留資格）を有しています。
◎ 私は、地方公務員法第 16 条に規定する次の各号のいずれにも該当しておりません。
⑴ 成年被後見人又は被保佐人
（民法の一部を改正する法律の規定で従前の例によることとされる準禁治産者を含む。
）
⑵ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行が終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
⑶ 桜井市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
⑷ 日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し又はこれに加
入した者
⑸ その他、地方公務員法に定める欠格条項に該当する者
この申込書の記載事項はすべて事実と相違ありません。
平成
年
月
日
氏名（自署）
《記入要領》
○「連絡先」欄は、特に、
「現住所」以外の場所に合格通知などの送付を希望する場合のみ記入してください。
「現住所」と同じ場合は、再度記入の必要はなく、「現住所に同じ」に☑を入れてください。
○ 本人自署欄について、日本国籍を有する人は①（ ）に「日本国籍」と記入し、日本国籍を有しない人は②（ ）に「永住者」、
「特
別永住者」
、「日本人の配偶者等」
、
「永住者の配偶者等」及び「定住者」のうちいずれかを記入してください。
○ 記入はすべて黒のインク又はボールペンを用い、かい書でていねいに記入、署名は、必ず自筆で行ってください。
○ 記載事項に不正があると、本市職員として採用される資格を失うことがあります。
○ 記載事項等に不備がある場合はお返しすることがありますが、このために生じた申込みの遅延等には一切責任を負いません。
平成２７年度 桜井市職員採用試験受験票
《清掃作業員》
受験番号
試験職種
※記入不要
{写真貼付欄}
受験には必ず
写真が必要です
清掃作業員
フリガナ
生年月日
□ 昭 和 ・ □ 平 成
氏 名
年
月
日
縦４㎝×横３㎝、上半身脱
帽で 3 カ月以内に撮影した
写真の裏に受験職種・氏名
を記入し、貼りつけてくだ
さい。
※（平成
■試験日時
平成 28 年 2 月 21 日（日）
受付開始
午前 9 時 30 分
受付終了
午前 9 時 50 分
■試験会場
桜井市立中央公民館
（桜井市粟殿 202）
※市役所南隣
備考（連絡事項）
年
月撮影）
■受験心得
１．この受験票に試験職種、氏名、ふりがな、生年月日を
黒インク又はボールペンで記入し、写真をはらずに申
込書等の書類と一緒に送付してください。受付後に受
験番号を付して返送します。
２．受験の際には必ず写真をはった本票をお持ちの上、受
付時間内に来てください。本票がないと受験できませ
ん。なお、写真をはっていない場合、遅刻した場合も
受験できません。
３．試験当日は筆記用具（ＨＢの鉛筆、消しゴム）
・下ばき
入れ（ﾋﾞﾆｰﾙ袋など）・トレーニングウェア・屋内用の
運動靴・昼食・飲み物をお持ちください。
４．会場のゴミ箱は使用できません。ゴミは各自持ち帰っ
てください。
５．試験会場及びその周辺には駐車できませんので、車で
の来場は絶対に禁止します。
６．会場及び会場敷地内は禁煙です。
７．その他係員の指示に従わない場合は、受験できなくな
ることがあります。
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