第５８回ＱＣサークルASEAN訪問・洋上研修参加申込書 申込日：2016 年 月 日 FAX：03-5378-9843 日 本 科 学 技 術 連 盟 ASEAN 訪問 ･ 洋上研修担当 行 （ふりがな） 会 社 名 〒 ＴＥＬ 所 在 地 派遣承認者 ＦＡＸ （ふりがな） 所 （ 役 員 ） 派遣責任者 連絡担当者 属 役職名 （ふりがな） 所 属 E-mail 役職名 （ふりがな） 所 属 E-mail 役職名 ■ご参加人数が５名以上の場合は、お手数ですが本用紙をコピーのうえ、ご利用ください。 ■性別・研修コース・出発時希望空港・パスポート・喫煙・認定試験受験・（※）シングルタイプ部屋希望欄に○印をご記入ください。 ■リーダー又は推進者コース受講希望の方々は、下記枠内の経験年数をご記入ください。 ■ ｢QC サークル指導士 ｣ 認定試験は、リーダー又は推進者コース受講者の方々に限ります。 ■本用紙を記入後は、控として必ずコピーをお取りください。 ※シングルタイプ部屋をご希望の方には、別料金 13 万円でお部屋を用意いたします。 ■フォローアップ研修会の出欠の変更は、日程等の関係から帰国後でも可能です。 ふりがな 年 齢 性 別 参 加 者 １ 研 修 コ ー ス リーダー 推 進 者 中堅社員 リーダー / 推 進 者 経験年数 約 年 出 発 時 希望空港 ふりがな 年 齢 性 別 参 加 者 ２ 研 修 コ ー ス リーダー 推 進 者 中堅社員 リーダー / 推 進 者 経験年数 約 年 出 発 時 希望空港 ふりがな 年 齢 性 別 参 加 者 ３ 研 修 コ ー ス リーダー 推 進 者 中堅社員 リーダー / 推 進 者 経験年数 約 年 出 発 時 希望空港 ふりがな 年 齢 性 別 参 加 者 ４ 研 修 コ ー ス リーダー 推 進 者 中堅社員 リーダー / 推 進 者 経験年数 約 年 出 発 時 希望空港 歳 所属・役職名 男・女 成田 中部 関西 有 無 喫煙 「QC サークル する 指 導 士 」 する ｼﾝｸﾞﾙﾀｲﾌﾟ する ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ する 研 修 会 しない 認 定 試 験 受 しない 部屋希望 しない 参 加 しない 験 希 望 喫煙 「QC サークル する 指 導 士 」 する ｼﾝｸﾞﾙﾀｲﾌﾟ する ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ する 研 修 会 しない 認 定 試 験 受 しない 部屋希望 しない 参 加 しない 験 希 望 喫煙 「QC サークル する 指 導 士 」 する ｼﾝｸﾞﾙﾀｲﾌﾟ する ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ する 研 修 会 しない 認 定 試 験 受 しない 部屋希望 しない 参 加 しない 験 希 望 喫煙 「QC サークル する 指 導 士 」 する ｼﾝｸﾞﾙﾀｲﾌﾟ する ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ する 研 修 会 しない 認 定 試 験 受 しない 部屋希望 しない 参 加 しない 験 希 望 歳 所属・役職名 男・女 成田 中部 関西 ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ の有無 有 無 歳 所属・役職名 男・女 成田 中部 関西 ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ の有無 有 無 歳 所属・役職名 男・女 成田 中部 関西 参 加 費 一 ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ の有無 ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ の有無 有 無 参加費支払 般 480,000 円× 名＝ 円 日 科 技 連 430,000 円× 賛 助 会 員 名＝ 円 ｢QC ｻ ｰ ｸ ﾙ 指 導 士 ｣ 20,000 円× 認定試験受験料 名＝ 円 シングルタイプ差額 130,000 円× 名＝ 円 当洋上研修は消費税対象外です ※ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ研修会 16,200 円 ( 税込み ) × 計 名＝ 振込日（予定） 月 日 日科技連からの資料送付先 （○印） １．連絡担当者 ２．派遣責任者 円 円 請求は、洋上研修と合算でも可能です。 ※フォローアップ研修会 □ 合算する □ 個別にする ●参加人数のみでお申し込みの場合は、氏名が決まり次第、また氏名変更の場合も再度 本申込書をお送りください。その際、左上欄外に「変更」とお書き願います。 本申込書は予約申込書ではありませんので、参加人数は正確に記入してください。 ●個人情報の取り扱いについて 参加申込により収集された個人情報は、洋上研修の運営管理の目的のみに利用させて 頂きます。また、当該個人情報は必要なセキュリティ対策を講じ、厳重に管理し、第 三者に提供することはありません。 参加費お支払い方法 ・第１信資料送付時 (８月下旬 ) に請求書 を同封いたします。 ・事前に請求書が必要な方は、お申込時に ご一報ください。 ☆☆ 2016 年度「職場第一線向けセミナーガイド」が完成しました☆☆ ご希望の方は、レ印をお付けください。□セミナーガイド希望（無料） ☆☆ 社内セミナーのご案内☆☆ 日科技連主催セミナーを貴社内で開催します。自社内でセミナー・講演 会等の開催を計画されている方は、お気軽にご相談ください。豊富なコ ンテンツの中から貴社にあったものをご提供いたします。 ご相談をご希望される方は、レ印をお付けください。□ ■お問い合わせ 一般財団法人 日本科学技術連盟 QC サークル ASEAN 訪問・洋上研修担当 〒166-0003 東京都杉並区高円寺南 1-2-1 TEL：03-5378-9815 FAX：03-5378-9843 E-mail：[email protected]
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