第５７回ＱＣサークルASEAN訪問・洋上研修参加申込書 申込日：2015 年 月 日 FAX：03-5378-9843 日 本 科 学 技 術 連 盟 ＱＣサークル推進課 行 （ふりがな） 会 社 名 〒 ＴＥＬ 所 在 地 ＦＡＸ （ふりがな） 所 派遣責任者 属 E-mail 役職名 （ふりがな） 所 連絡担当者 属 E-mail 役職名 ■ご参加人数が５名以上の場合は、お手数ですが本用紙をコピーのうえ、ご利用ください。 ■性別・研修コース・出発時希望空港・パスポート・喫煙・認定試験受験・（※）シングルタイプ部屋希望欄に○印をご記入ください。 ■リーダー又は推進者コース受講希望の方々は、下記枠内の経験年数をご記入ください。 ■ ｢QC サークル指導士 ｣ 認定試験は、リーダー又は推進者コース受講者の方々に限ります。 ■本用紙を記入後は、控として必ずコピーをお取りください。 ※シングルタイプ部屋をご希望の方には、別料金 10 万円でお部屋を用意いたします。 ふりがな １ 年 齢 性 別 参 加 者 研 修 コ ー ス リーダー 推 進 者 中堅社員 リーダー / 推 進 者 経験年数 約 年 ふりがな ２ 年 齢 性 別 参 加 者 研 修 コ ー ス リーダー 推 進 者 中堅社員 リーダー / 推 進 者 経験年数 約 年 ふりがな ３ リーダー 推 進 者 中堅社員 リーダー / 推 進 者 経験年数 約 年 ふりがな ４ 出 発 時 希望空港 年 齢 性 別 参 加 者 研 修 コ ー ス 出 発 時 希望空港 年 齢 性 別 参 加 者 研 修 コ ー ス 出 発 時 希望空港 リーダー 推 進 者 中堅社員 リーダー / 推 進 者 経験年数 約 年 出 発 時 希望空港 参 加 費 一 歳 男・女 成田 中部 関西 所属・役職名 パスポート の有無 歳 男・女 成田 中部 関西 歳 男・女 する 「QC サークル指導士」 する ｼﾝｸﾞﾙﾀｲﾌﾟ する しない 認定試験受験希望 しない 部屋希望 しない 有 無 喫煙 する 「QC サークル指導士」 する ｼﾝｸﾞﾙﾀｲﾌﾟ する しない 認定試験受験希望 しない 部屋希望 しない 喫煙 する 「QC サークル指導士」 する ｼﾝｸﾞﾙﾀｲﾌﾟ する しない 認定試験受験希望 しない 部屋希望 しない 喫煙 する 「QC サークル指導士」 する ｼﾝｸﾞﾙﾀｲﾌﾟ する しない 認定試験受験希望 しない 部屋希望 しない 所属・役職名 パスポート の有無 歳 男・女 成田 中部 関西 喫煙 所属・役職名 パスポート の有無 成田 中部 関西 有 無 有 無 所属・役職名 パスポート の有無 有 無 参加費支払 般 470,000 円× 名＝ 円 日 科 技 連 420,000 円× 賛 助 会 員 名＝ 円 ｢QC ｻ ｰ ｸ ﾙ 指 導 士 ｣ 20,000 円× 認定試験受験料 シングルタイプ差額 100,000 円× 当洋上研修は消費税対象外です 名＝ 円 名＝ 円 計 振込日（予定） 月 日 日科技連からの資料送付先 （○印） １．連絡担当者 ２．派遣責任者 円 ●参加人数のみでお申し込みの場合は、氏名が決まり次第、また氏名変更の場合も再度 本申込書をお送りください。その際、左上欄外に「変更」とお書き願います。 本申込書は予約申込書ではありませんので、参加人数は正確に記入してください。 ●個人情報の取り扱いについて 参加申込により収集された個人情報は、洋上研修の運営管理の目的のみに利用させて 頂きます。また、当該個人情報は必要なセキュリティ対策を講じ、厳重に管理し、第 三者に提供することはありません。 参加費お支払い方法 ・第１信資料送付時 (８月下旬 ) に請求書 を同封いたします。 ・事前に請求書が必要な方は、お申込時に ご一報ください。 ☆☆ 2015 年度「職場第一線向けセミナーガイド」が完成しました☆☆ ご希望の方は、レ印をお付けください。□セミナーガイド希望（無料） ☆☆ 社内セミナーのご案内☆☆ 日科技連主催セミナーを貴社内で開催します。自社内でセミナー・講演 会等の開催を計画されている方は、お気軽にご相談ください。豊富なコ ンテンツの中から貴社にあったものをご提供いたします。 ご相談をご希望される方は、レ印をお付けください。□ ■お問い合わせ 一般財団法人 日本科学技術連盟 QC サークル推進課 洋上研修担当 〒166-0003 東京都杉並区高円寺南 1-2-1 TEL：03-5378-9815 FAX：03-5378-9843 E-mail：[email protected]
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