一時預かり (一時保育) 面談票　(0歳～1歳用) 生年月日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年　月　日　(　歳　ヶ月) 児童名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ･場所､携帯電話の番号など緊急時連絡先保護者氏名必ず2か所ご記入ください ① ② 寝つき、寝起きの様子起床時保育歴分・家庭・家庭保育室時　分～　時　分頃午睡（する・しない）寝るときの癖一日　時間くらい就寝時・保育園・企業内保育所・その他（　）分朝時頃主な内容と量食事にかける時間昼時頃主な内容と量食事にかける時間晩時頃主な内容と量食事にかける時間授乳時間・量　（ cc ）食事時頃（　cc）　・　時頃（　cc）　・　時頃（　cc）・食欲　(　有・無　) ・偏食　(　有・無　) 食事の様子アレルギーはありますか？・母乳・人工栄養・牛乳　(哺乳びん・コップ） (ミルクの銘柄：　）・離乳食の開始　（　ヵ月頃から）現在なにをたべていますか？（　）あるとしたら、その程度。アレルギーになる食品について（アレルギー検査報告書があれば持参してください) ・トイレを知らせる・知らせない・自分でトイレでできる排泄・排尿、排便の様子既往症(今までケガ、病気はありましたか？）・その他いままで受けた予防接種・アトピー　（有・無けいれん・脱臼　（有・無）ひきつけ　（有・無）なりやすい病気はありますか？その他・平熱　（　℃）・くびのすわり　・ねがえり（　ヵ月頃）　オムツをする・しない排便の時期（朝・昼・夜　回）便の状態　(普通・ゆるめ）・便通は毎日ありますか？病気社会福祉法人春光会おばやし保育園（　ヵ月頃）・顔色・はいはいをしますか？（　する　・　しない　）・うつぶせ健康・歩行開始　（　歳　ヵ月頃）（腕の力：　首をあげる：　・耳（音・言葉による反応）・手（握り具合）・足（つっぱり具合）・ひとみしり　（　する　・　しない）・ことば　（かたことがはなせるか？）（簡単なはなしができるか？）・おもちゃに対する反応・ご家庭でお子さんと一緒にす一緒にいる時間かかわっている時間・主にどのような事をしてすごしますか？ (例：本を読んであげる、一緒にテレビを見る、お話をする…）ごす時間はどのくらいですか？・慣らし保育についてその他・気になる行動など